SMS bidirectionnels (2wT) pour améliorer la rétention des patients sous antirétroviraux (ART) au Malawi

En Afrique subsaharienne (ASS), les problèmes de rétention du traitement antirétroviral (ART) menacent à la fois la santé individuelle et le contrôle de l'épidémie de VIH. Avec d'importantes contraintes du système de santé et de formidables pénuries de travailleurs de la santé (HCW), les services de TAR en ASS ont du mal à répondre à la demande et à la continuité des soins de TAR. Dans les cliniques publiques de TAR à grand volume en ASS, les innovations en matière de santé mobile (mHealth) peuvent s'avérer essentielles pour soutenir la rétention d'un plus grand nombre de patients sous TAR avec une charge de travail réduite et un coût moindre.

Lighthouse Trust (LT) est un centre national d'excellence en ART à Lilongwe, au Malawi, qui travaille avec le ministère de la Santé du Malawi (MoH) pour fournir des soins, des traitements et un soutien en matière de VIH dans tout le Malawi. Dans ses deux cliniques phares de Lilongwe, 35 000 patients sont sous TAR : 24 000 au Martin Preuse Center (MPC) et 11 000 au Lighthouse (LH). Les patients des deux sont gérés via un système de dossiers médicaux électroniques (EMRS) en temps réel, au point de service. Malgré son importance, la rétention dans les cliniques MPC et LH est insuffisante : en moyenne, 67 % des patients sous TAR sont conservés à 12 mois, bien en deçà du seuil de 90 % nécessaire au contrôle de l'épidémie. Depuis 2006, LH et MPC ont mis en place un programme de rétention des patients, "Back-To-Care" (B2C), qui retrace les patients sous ART par téléphone ou visite à domicile qui manquent une visite à la clinique de plus de 14 jours. Le B2C est reconnu pour son succès dans le retour des patients aux soins . Bien que la recherche précoce des patients augmente la probabilité de réengagement des patients, les efforts de rétention basés sur la recherche sont réactifs - attendant que les clients manquent des visites avant l'intervention. Les programmes B2C et autres programmes de traçage sont très gourmands en ressources, ce qui limite leur échelle. Chez MPC, il y a plus de 7800 visites ART programmées chaque mois : parmi celles-ci, plus de 800 clients sont présumés perdus de vue (LTFU) et référés aux 8 traceurs B2C à temps plein. Les contraintes de ressources du programme entraînent des retards B2C et des lacunes dans le traçage, ce qui diminue considérablement l'efficacité B2C et le succès de la rétention. En juillet 2019, seuls 33 % des clients éligibles ont été retrouvés au MPC, une lacune de recherche constatée dans d'autres programmes de TAR en ASS. Des efforts de rétention proactifs supplémentaires, dans les limites des ressources limitées existantes, sont nécessaires pour réduire le LTFU avant qu'il ne se produise.

Par conséquent, le Centre international de formation et d'éducation pour la santé (I-TECH) et LT de l'Université de Washington, avec le soutien du ministère de la Santé et de Medic Mobile, ont mis en œuvre un système innovant et proactif de rétention des patients utilisant des SMS bidirectionnels (2wT) entre les nouveaux patients sous TAR et personnel. 2wT vise à résoudre les problèmes de rétention potentiels avant qu'ils ne surviennent et à améliorer la qualité des données (par ex. identification des transferts), réduisant la charge de travail B2C. Une comparaison de la rétention (résultats du TAR, adhésion aux visites, CV) et des références B2C parmi les nouveaux clients du MPC sous TAR a montré une meilleure rétention avec des coûts potentiellement inférieurs.

Le Département du VIH/SIDA (DHA) du ministère de la Santé du Malawi a demandé un essai contrôlé randomisé (ECR) à petite échelle afin de fournir des preuves plus rigoureuses de l'avantage du 2wT pour la rétention du TAR.

Armes d'étude :

ARM 1 : Procédures de routine pour les nouveaux clients sous TAR et les soins B2C (contrôle) :

Lors de l'inscription au TAR, la grande majorité des clients (> 90 %) consentent à la recherche potentielle de patients B2C et remplissent des formulaires de localisation de patients B2C avec les numéros de téléphone, la carte du foyer et les contacts les plus proches. Tous les nouveaux initiés reçoivent des conseils d'observance augmentée dans le cadre de l'initiation du TAR. Les nouvelles visites de patients sous TAR sont programmées tous les mois pendant les six premiers mois sous TAR et tous les deux ou trois mois par la suite si le patient est stable et adhère au traitement. Les clients randomisés pour les soins de routine suivront les processus B2C de routine. Pour le B2C de routine, les patients ayant un dossier de distribution de médicaments TAR (y compris l'initiation) qui ont manqué un rendez-vous prévu de 14 jours ou plus sont identifiés à l'aide du système de dossier médical électronique (EMRS) et considérés comme LTFU. Une équipe de traceurs B2C vérifie manuellement la liste LTFU pour exclure les erreurs de données EMRS et crée une liste de suivi B2C sur papier. Ensuite, les patients avec des formulaires de localisation remplis sont d'abord tracés par téléphone (SMS ou appel) jusqu'à cinq tentatives téléphoniques et/ou jusqu'à trois tentatives de visite à domicile. L'EMRS lors de l'enregistrement des patients sous TAR est utilisé quotidiennement pour déterminer si/quand un client reprend les soins et pour arrêter le suivi du client B2C pour cet événement/mois spécifique. Pour tous les patients atteints, B2C interroge les clients pour vérifier les résultats du TAR et enregistre les données sur des formulaires papier B2C ; les commis aux données les saisissent dans l'EMRS.

Bras 2 :

Intervention (2wT):

Même nouvelle initiation au TAR et soins que ceux décrits ci-dessus. Les nouveaux patients sous ART qui sont consentants et randomisés pour 2wT recevront des informations textuelles supplémentaires et des instructions de réponse lors de l'inscription à 2wT. Les dossiers papier des clients 2wT seront marqués pour alerter la réception de la participation. Le préposé aux données de 2WT saisira manuellement l'identification unique (ID) du client, son numéro de téléphone et les dates de visite prévues dans le système de 2WT. Le système 2WT enverra automatiquement des textes d'aide à l'adhésion hebdomadaires et variables et des rappels de visite (3 et 1 jour avant) pendant 12 mois, avec désactivation à tout moment. Les clients seront invités à répondre aux messages de rappel de visite avec un "1 = participera" ou "0 = non". Un "oui" déclenchera, "A bientôt !" Un « non » déclenchera un suivi SMS hybride automatisé et interactif où les clients peuvent demander un changement de date de rendez-vous, signaler des transferts, noter d'autres résultats ou demander un appel. Ces textes modifiables et scénarisés entre le personnel de 2wT et le client complèteront les données sur les résultats du TAR (transfert, arrêt, etc.) ou détermineront les prochaines étapes. Pour prendre en charge la vérification des visites, le système 2WT produira un ensemble de « tâches » quotidiennes (identifiants des clients avec les visites prévues) pour que les employés du 2WT contrôlent la participation aux visites. À l'aide de ces listes quotidiennes de visites présumées, un employé confirmera les visites à l'aide de l'EMRS, enregistrera les visites assistées dans le système 2WT et mettra à jour les dates des visites ultérieures si nécessaire. La présence confirmée arrête les rappels de visite pour cette instance spécifique ; l'achèvement d'autres résultats ART déterminés via 2WT (arrêt, transfert, mort) arrête également tous les messages. Si une visite client attendue n'a pas été confirmée et que le résultat n'a pas été mis à jour, le système 2wT créera une autre alerte après 5 jours, ce qui déclenchera le personnel 2wT pour lancer une série automatisée de SMS "visite manquée" avec des options de réponse 2WT similaires tous les 3 jours jusqu'à ce que jour 14. S'il n'y a pas de visite, pas de SMS ou autre résultat du TAR mis à jour au jour 14, le système 2wT créera une autre alerte pour le renvoi au B2C de routine. Les références B2C seront compilées chaque semaine. La génération basée sur 2WT de la liste B2C avec les transferts signalés supprimés et les visites vérifiées, réduira les retards dans l'identification et le traçage des personnes présumées LTFU. Le système est gratuit pour les clients.