Двустороннее текстовое сообщение (2wT) для улучшения удержания пациентов на антиретровирусной терапии (АРТ) в Малави

В странах Африки к югу от Сахары (АЮС) проблемы удержания пациентов с антиретровирусной терапией (АРТ) угрожают как индивидуальному здоровью, так и борьбе с эпидемией ВИЧ. Из-за значительных ограничений системы здравоохранения и огромной нехватки медицинских работников (HCW) службы АРТ в SSA изо всех сил пытаются удовлетворить спрос на АРТ и обеспечить его непрерывность. В крупных государственных клиниках АРТ в SSA инновации мобильного здравоохранения (mHealth) могут оказаться критически важными для поддержки удержания большего числа пациентов на АРТ с меньшим объемом работы и меньшими затратами.

Lighthouse Trust (LT) — это национальный центр передового опыта в области АРТ в Лилонгве, Малави, который работает с Министерством здравоохранения Малави (МЗ) для предоставления ухода, лечения и поддержки в связи с ВИЧ на всей территории Малави. В двух ведущих клиниках Лилонгве АРТ получают 35 000 пациентов: 24 000 в Центре Мартина Преуза (MPC) и 11 000 в Lighthouse (LH). Пациенты в обоих центрах управляются с помощью системы электронной медицинской документации (EMRS) в режиме реального времени. Несмотря на свою известность, удержание в клиниках MPC и LH не оправдывает ожиданий: в среднем 67% пациентов, получающих АРТ, остаются в течение 12 месяцев, что значительно ниже порога в 90%, необходимого для борьбы с эпидемией. С 2006 года LH и MPC внедрили программу удержания пациентов «Back-To-Care» (B2C), которая отслеживает пациентов, получающих АРТ, по телефону или при посещении на дому, которые пропустили визит в клинику более чем на 14 дней. Компания B2C хорошо известна своими успехами в возвращении пациентов на лечение. Хотя раннее отслеживание пациентов увеличивает вероятность повторного привлечения пациентов, усилия по удержанию на основе отслеживания являются реактивными — ожидание клиентов, чтобы пропустить визиты, прежде чем вмешиваться. B2C и другие программы отслеживания требуют больших ресурсов и ограничивают масштабы. В MPC каждый месяц проводится более 7800 запланированных визитов для АРТ: из них более 800 клиентов предположительно выбыли из-под наблюдения (LTFU) и направлены к 8 штатным специалистам по отслеживанию B2C. Ограничения ресурсов программы вызывают задержки B2C и пробелы в отслеживании, что значительно снижает эффективность B2C и успешность удержания. В июле 2019 года только 33% подходящих клиентов были отслежены в MPC, что является пробелом в отслеживании, обнаруженным в других программах АРТ в SSA. Дополнительные упреждающие усилия по удержанию в рамках существующих ограниченных ресурсов необходимы для сокращения LTFU до того, как это произойдет.

Поэтому Международный учебный и образовательный центр здравоохранения (I-TECH) и LT Университета Вашингтона при поддержке Министерства здравоохранения и Medic Mobile внедрили инновационную упреждающую систему удержания пациентов с использованием двустороннего обмена текстовыми сообщениями (2wT) между новыми пациентами, получающими АРТ, и персонал. 2wT стремится решать потенциальные проблемы с хранением до того, как они возникнут, и улучшать качество данных (например, выявление переводов), снижая рабочую нагрузку B2C. Сравнение удержания (результаты АРТ, приверженность посещений, ВН) и направления B2C среди новых клиентов MPC ART показало улучшение удержания при возможно более низких затратах.

Министерство здравоохранения Малави, Департамент по ВИЧ/СПИДу (DHA), запросило проведение мелкомасштабного рандомизированного контрольного исследования (РКИ), чтобы предоставить более строгие доказательства пользы 2wT для продолжения АРТ.

Учебное оружие:

ARM 1: Стандартный новый клиент АРТ и процедуры ухода за B2C (контроль):

При регистрации на АРТ подавляющее большинство клиентов (> 90%) соглашаются на отслеживание потенциального пациента B2C и заполняют формы для определения местонахождения пациента B2C с номерами телефонов, картой проживания и контактами ближайших родственников. Все новые инициированные получают дополнительные консультации по соблюдению режима в рамках инициации АРТ. Посещения новых пациентов, получающих АРТ, планируются ежемесячно в течение первых шести месяцев АРТ и каждые два или три месяца после этого, если пациент стабилен и привержен терапии. Те клиенты, которые рандомизированы для обычного обслуживания, будут следовать обычным процессам B2C. Для стандартного B2C пациенты с любой записью о выдаче препаратов для АРТ (включая инициацию), которые пропустили запланированный прием на 14 дней или более, идентифицируются с помощью системы электронных медицинских карт (EMRS) и считаются LTFU. Группа специалистов по отслеживанию B2C вручную проверяет список LTFU, чтобы исключить ошибки данных EMRS, и создает бумажный список отслеживания B2C. Затем пациенты с заполненными формами локатора сначала отслеживаются по телефону (SMS или звонок) до пяти попыток по телефону и/или затем до трех попыток визита на дом. EMRS при регистрации пациента на АРТ используется ежедневно, чтобы определить, вернется ли клиент к лечению и когда он вернется, и прекратить последующее наблюдение клиента B2C для этого конкретного события/месяца. Для всех охваченных пациентов B2C опрашивает клиентов, чтобы выяснить результаты АРТ, и записывает данные в бумажные формы B2C; клерки данных вводят его в EMRS.

Рука 2:

Вмешательство (2wT):

Такое же новое начало АРТ и лечение, как описано выше. Новые пациенты АРТ, получившие согласие и рандомизированные в группу 2wT, получат дополнительную текстовую информацию и инструкции по ответу при включении в программу 2wT. Бумажные файлы клиентов 2wT будут помечены, чтобы предупредить об участии. Клерк данных 2WT вручную вводит уникальный идентификатор клиента (ID), номер телефона клиента и запланированные даты визита в систему 2WT. Система 2WT будет автоматически отправлять различные еженедельные тексты поддержки приверженности и напоминания о посещении (за 3 и 1 день до) в течение 12 месяцев с возможностью отказа в любое время. Клиентам будет предложено ответить на сообщения с напоминанием о посещении, указав «1=буду присутствовать» или «0=нет». «Да» вызовет «До скорой встречи!» «Нет» запустит гибридное автоматическое и интерактивное последующее SMS-сообщение, где клиенты могут запросить изменение даты встречи, сообщить о переносе, отметить другой результат или запросить звонок. Эти изменяемые тексты по сценарию между персоналом 2wT и клиентом будут дополнять данные о результатах АРТ (перевод, остановка и т. д.) или определять следующие шаги. Для поддержки проверки посещений система 2WT будет создавать набор ежедневных «задач» (идентификаторы клиентов с ожидаемыми посещениями) для клерков 2WT, чтобы контролировать посещаемость посещений. Используя эти ежедневные списки предполагаемых посещений, служащий будет подтверждать посещения с помощью EMRS, записывая посещенные посещения в системе 2WT, при необходимости обновляя даты последующих посещений. Подтвержденное посещение останавливает напоминания о посещении для этого конкретного случая; завершение других результатов АРТ, установленных с помощью 2WT (остановка, перевод, смерть), также прекращает обмен сообщениями. Если ожидаемый визит клиента не был подтвержден, а результат в противном случае не обновлен, система 2wT создаст еще одно оповещение через 5 дней, заставив персонал 2wT запускать автоматическую серию SMS-сообщений о пропущенном посещении с аналогичными вариантами ответа 2WT каждые 3 дня до тех пор, пока день 14. Если к 14-му дню не будет визита, сообщения или иного обновленного результата АРТ, система 2wT создаст еще одно предупреждение для направления в плановый B2C. Рефералы B2C будут собираться еженедельно. Генерация списка B2C на основе 2WT с удалением зарегистрированных переводов и подтверждением посещений уменьшит задержки в идентификации и отслеживании предполагаемых LTFU. Система бесплатна для клиентов.