Messaggi di testo bidirezionali (2wT) per migliorare la ritenzione dei pazienti antiretrovirali (ART) in Malawi

Nell'Africa sub-sahariana (SSA), le difficoltà di ritenzione della terapia antiretrovirale (ART) minacciano sia la salute individuale che il controllo dell'epidemia di HIV. Con notevoli vincoli del sistema sanitario e formidabili carenze di operatori sanitari (HCW), i servizi ART in SSA stanno lottando per tenere il passo con la domanda e la continuità delle cure ART. All'interno delle cliniche ART pubbliche di grande volume in SSA, le innovazioni della salute mobile (mHealth) possono rivelarsi fondamentali per supportare la fidelizzazione di un maggior numero di pazienti in ART con carico di lavoro ridotto e costi inferiori.

Lighthouse Trust (LT) è un centro di eccellenza ART nazionale a Lilongwe, Malawi, che opera con il Ministero della Salute del Malawi (MoH) per fornire assistenza, trattamento e supporto per l'HIV in tutto il Malawi. Nelle sue due cliniche di punta di Lilongwe, 35.000 pazienti sono in ART: 24.000 al Martin Preuse Center (MPC) e 11.000 al Lighthouse (LH). I pazienti in entrambi sono gestiti tramite un sistema di cartelle cliniche elettroniche (EMRS) in tempo reale presso il punto di cura. Nonostante la sua importanza, il mantenimento presso le cliniche MPC e LH non è all'altezza: una media del 67% dei pazienti ART viene trattenuta a 12 mesi, ben al di sotto della soglia del 90% necessaria per il controllo dell'epidemia. Dal 2006, LH e MPC hanno implementato un programma di fidelizzazione dei pazienti, "Back-To-Care" (B2C), che rintraccia i pazienti ART per telefono o visita domiciliare che perdono una visita clinica per> 14 giorni. B2C è stato ben riconosciuto per il suo successo nel riportare i pazienti alle cure . Sebbene il tracciamento precoce del paziente aumenti la probabilità di un nuovo coinvolgimento del paziente, gli sforzi di conservazione basati sul tracciamento sono reattivi, aspettando che i clienti perdano le visite prima dell'intervento. B2C e altri programmi di tracciamento richiedono un'elevata intensità di risorse e limitano la scala. Presso MPC sono previste oltre 7800 visite ART pianificate ogni mese: di queste, oltre 800 clienti sono presunti persi al follow-up (LTFU) e riferiti agli 8 traccianti B2C a tempo pieno. I limiti delle risorse del programma causano ritardi B2C e lacune di tracciamento, riducendo notevolmente l'efficacia B2C e il successo della conservazione. A luglio 2019 solo il 33% dei clienti idonei è stato rintracciato presso MPC, una lacuna di tracciamento riscontrata in altri programmi ART in SSA. Ulteriori sforzi di conservazione proattiva, all'interno delle risorse limitate esistenti, sono necessari per ridurre l'LTFU prima che accada.

Pertanto, l'International Training and Education Center for Health (I-TECH) e LT dell'Università di Washington, con il supporto di MoH e Medic Mobile, hanno implementato un sistema di fidelizzazione dei pazienti innovativo e proattivo utilizzando messaggi di testo bidirezionali (2wT) tra i nuovi pazienti ART e personale. 2wT mira a risolvere potenziali problemi di conservazione prima che si verifichino e a migliorare la qualità dei dati (ad es. identificazione dei trasferimenti), riducendo il carico di lavoro B2C. Un confronto tra fidelizzazione (risultati ART, adesione alla visita, VL) e rinvii B2C tra i nuovi clienti MPC ART ha mostrato una migliore fidelizzazione con possibili costi inferiori.

Il Dipartimento per l'HIV/AIDS (DHA) del Ministero della Salute del Malawi ha richiesto uno studio di controllo randomizzato su piccola scala (RCT) per fornire prove più rigorose del beneficio di 2wT per la ritenzione di ART.

Bracci di studio:

BRACCIO 1: Nuovo cliente ART di routine e procedure di assistenza B2C (controllo):

Al momento dell'arruolamento ART, la stragrande maggioranza dei clienti (> 90%) acconsente al potenziale tracciamento dei pazienti B2C e completa i moduli di localizzazione dei pazienti B2C con numeri di telefono, mappa della famiglia e contatti dei parenti prossimi. Tutti i nuovi iniziati ricevono consulenza sull'adesione aumentata come parte dell'iniziazione ART. Le nuove visite dei pazienti ART sono programmate mensilmente durante i primi sei mesi di ART e successivamente ogni due o tre mesi se il paziente è stabile e aderente alla terapia. Quei clienti randomizzati alle cure di routine seguiranno i processi B2C di routine. Per il B2C di routine, i pazienti con record di erogazione di farmaci ART (incluso l'inizio) che hanno perso un appuntamento programmato per 14 giorni o più vengono identificati utilizzando il sistema di cartelle cliniche elettroniche (EMRS) e considerati LTFU. Un team di tracciatori B2C verifica manualmente l'elenco LTFU per escludere errori nei dati EMRS e crea un elenco di tracciamento B2C cartaceo. Quindi, i pazienti con moduli di localizzazione compilati vengono prima rintracciati telefonicamente (SMS o chiamata) fino a cinque tentativi telefonici e/o poi fino a tre tentativi di visita domiciliare. L'EMRS alla registrazione del paziente ART viene utilizzato quotidianamente per determinare se/quando un cliente ritorna in cura e per interrompere il follow-up del cliente B2C per quello specifico evento/mese. Per tutti i pazienti raggiunti, B2C intervista i clienti per accertare gli esiti ART e registra i dati su moduli B2C cartacei; gli addetti ai dati lo inseriscono nell'EMRS.

Braccio 2:

Intervento (2wT):

Stessa nuova iniziazione e cura ART come descritto sopra. I nuovi pazienti ART che hanno acconsentito e randomizzati a 2wT riceveranno ulteriori informazioni sui messaggi di testo e istruzioni sulla risposta al momento dell'arruolamento 2wT. I file dei clienti cartacei 2wT saranno contrassegnati per avvisare la ricezione della partecipazione. L'addetto ai dati 2WT inserirà manualmente l'identificazione univoca (ID) del cliente, il numero di telefono del cliente e le date della visita programmata nel sistema 2WT. Il sistema 2WT invierà automaticamente messaggi settimanali di supporto per l'adesione variabile e promemoria di visita (3 e 1 giorno prima) per 12 mesi, con possibilità di rinuncia in qualsiasi momento. Ai clienti verrà chiesto di rispondere ai messaggi di promemoria delle visite con "1=parteciperà" o "0=no". Un "sì" attiverà, "A presto!" Un "no" attiverà il follow-up SMS ibrido automatizzato e interattivo in cui i clienti possono richiedere una modifica della data dell'appuntamento, segnalare trasferimenti, annotare altri risultati o richiedere una chiamata. Questi testi modificabili e scritti tra lo staff di 2wT e il cliente completeranno i dati sull'esito dell'ART (trasferimento, interruzione, ecc.) o determineranno i passaggi successivi. Per supportare la verifica delle visite, il sistema 2WT produrrà una serie di "attività" giornaliere (ID del cliente con visite previste) per gli impiegati 2WT per monitorare la partecipazione alle visite. Utilizzando questi elenchi giornalieri di presunte visite, un addetto confermerà le visite utilizzando l'EMRS, registrando le visite assistite nel sistema 2WT, aggiornando le date delle visite successive se necessario. La presenza confermata interrompe i promemoria di visita per quella specifica istanza; anche il completamento di altri esiti ART accertati tramite 2WT (stop, transfer, dead) interrompe tutti i messaggi. Se una visita prevista del cliente non è stata confermata e l'esito non è stato aggiornato, il sistema 2wT creerà un altro avviso dopo 5 giorni, attivando il personale 2wT per lanciare una serie automatica di SMS "visita persa" con opzioni di risposta 2WT simili ogni 3 giorni fino a giorno 14. Se nessuna visita, nessun messaggio o altro esito aggiornato dell'ART entro il giorno 14, il sistema 2wT creerà un altro avviso per il rinvio alla routine B2C. I referral B2C verranno compilati settimanalmente. La generazione basata su 2WT dell'elenco B2C con i trasferimenti segnalati rimossi e le visite verificate, ridurrà i ritardi nell'identificazione e nel tracciamento di quelli presunti LTFU. Il sistema è gratuito per i clienti.