Tvåvägssms (2wT) för att förbättra retentionen av antiretrovirala (ART) patienter i Malawi

I Afrika söder om Sahara (SSA) hotar retentionsutmaningar med antiretroviral terapi (ART) både individuell hälsa och hiv-epidemikontroll. Med betydande begränsningar i hälso- och sjukvårdssystemen och en enorm brist på vårdpersonal (HCW) kämpar ART-tjänsterna i SSA för att hålla jämna steg med efterfrågan på och kontinuitet i ART-vården. Inom offentliga ART-kliniker med stora volymer i SSA kan innovationer inom mobil hälsa (mHealth) visa sig avgörande för att stödja bibehållande av fler patienter på ART med minskad arbetsbelastning och lägre kostnad.

Lighthouse Trust (LT) är ett nationellt ART Center of Excellence i Lilongwe, Malawi, som samarbetar med Malawis hälsoministerium (MoH) för att tillhandahålla HIV-vård, behandling och stöd i hela Malawi. På dess två flaggskeppskliniker i Lilongwe är 35 000 patienter på ART: 24 000 på Martin Preuse Center (MPC) och 11 000 på Lighthouse (LH). Patienter på båda hanteras via ett elektroniskt journalsystem (EMRS) i realtid, point-of-care. Trots sin framträdande plats är retentionen på MPC- och LH-kliniker kort: i genomsnitt 67 % av ART-patienterna hålls kvar vid 12 månader, långt under den 90-procentiga tröskeln som krävs för epidemikontroll. Sedan 2006 har LH och MPC implementerat ett patientretentionsprogram, "Back-To-Care" (B2C), som spårar ART-patienter via telefon eller hembesök som missar ett klinikbesök med >14 dagar. B2C har blivit välkänt för sin framgång med att återvända patienter till vården. Även om tidig patientspårning ökar sannolikheten för att patienten återupptas, är spårningsbaserade retentionsansträngningar reaktiva - väntar på att klienter missar besök innan intervention. B2C och andra spårningsprogram är mycket resurskrävande och begränsar skalan. På MPC finns det över 7800 schemalagda ART-besök varje månad: av dessa antas över 800 klienter gå förlorade för att följa upp (LTFU) och hänvisas till de 8 heltids-B2C-spårarna. Programresursbegränsningar orsakar B2C-förseningar och spårningsluckor, vilket avsevärt minskar B2C-effektiviteten och framgången för kvarhållande. I juli 2019 spårades endast 33 % av berättigade kunder på MPC, ett spårningsgap som finns i andra ART-program i SSA. Ytterligare proaktiva retentionsinsatser, inom de befintliga begränsade resurserna, behövs för att minska LTFU innan det händer.

Därför har University of Washingtons internationella utbildnings- och utbildningscenter för hälsa (I-TECH) och LT, med stöd från MoH och Medic Mobile, implementerat ett innovativt, proaktivt patientretentionssystem med tvåvägssms (2wT) mellan nya ART-patienter och personal. 2wT syftar till att lösa potentiella lagringsproblem innan de inträffar och förbättra datakvaliteten (t.ex. identifiera överföringar), minska B2C-arbetsbelastningen. En jämförelse av retention (ART-resultat, besöksföljsamhet, VL) och B2C-remisser bland nya MPC ART-klienter visade förbättrad retention med möjliga lägre kostnader.

Malawis hälsoministerium för hiv/aids (DHA) begärde ett småskaligt randomiserat kontrollförsök (RCT) för att ge mer rigorösa bevis på fördelen med 2wT för ART-retention.

Studiearmar:

ARM 1: Rutinmässig ny ART-klient och B2C-vårdprocedurer (kontroll):

Vid ART-registrering samtycker den stora majoriteten av klienterna (>90%) till potentiell B2C-patientspårning och fyller i B2C-patientsökningsformulär med telefonnummer, hushållskarta och anhörigas kontakter. Alla nyinitierade får utökad adherence-rådgivning som en del av ART-initieringen. Nya ART-patientbesök schemaläggs månadsvis under de första sex månaderna på ART och varannan eller var tredje månad därefter om patienten är stabil och följer terapin. De klienter som randomiserats till rutinvård kommer att följa rutinmässiga B2C-processer. För rutinmässig B2C identifieras patienter med någon ART läkemedelsdispenseringsjournal (inklusive initiering) som missade ett planerat möte med 14 dagar eller mer med hjälp av det elektroniska journalsystemet (EMRS) och anses vara LTFU. Ett team av B2C-spårare verifierar manuellt LTFU-listan för att utesluta EMRS-datafel och skapar en pappersbaserad B2C-spårningslista. Därefter spåras patienter med ifyllda lokaliseringsformulär först per telefon (SMS eller samtal) upp till fem telefonförsök och/eller sedan upp till tre hembesöksförsök. EMRS vid ART patientregistrering används dagligen för att avgöra om/när en klient återvänder till vården och för att stoppa B2C klientuppföljning för den specifika händelsen/månaden. För alla patienter som nås, intervjuar B2C klienter för att fastställa ART-resultat och registrerar data på pappers B2C-formulär; datatjänstemän anger det i EMRS.

Arm 2:

Intervention (2wT):

Samma nya ART-initiering och vård som beskrivs ovan. Nya ART-patienter som godkänts och randomiserats till 2wT kommer att få ytterligare sms-information och svarsinstruktioner vid 2wT-registrering. 2wT pappersklientfiler kommer att markeras för att varna mottagningen om deltagande. 2WT datatjänsteman kommer manuellt att ange klientens unika identifiering (ID), klientens telefonnummer och schemalagda besöksdatum i 2WT-systemet. 2WT-systemet kommer automatiskt att skicka olika, veckovisa supporttexter och besökspåminnelser (3 och 1 dag innan) i 12 månader, med avbeställning när som helst. Kunder kommer att bli ombedda att svara på besökspåminnelser med ett "1=kommer att delta" eller "0=nej." Ett "ja" kommer att utlösa, "Vi ses snart!" Ett "nej" kommer att utlösa hybridautomatiserad och interaktiv SMS-uppföljning där klienter kan begära ett ändrat mötesdatum, rapportera överföringar, notera annat resultat eller begära ett samtal. Dessa modifierbara, skriptade texter mellan 2wT-personal och klienten kommer att slutföra ART-resultatdata (överföring, stoppa, etc.) eller bestämma nästa steg. För att stödja besöksverifiering kommer 2wT-systemet att producera en uppsättning dagliga "uppgifter" (ID:n för klient med förväntade besök) för 2WT-tjänstemän att övervaka besöksnärvaro. Med hjälp av dessa dagliga listor över förmodade besök kommer en kontorist att bekräfta besök med hjälp av EMRS, registrera besökta besök i 2WT-systemet, uppdatera efterföljande besöksdatum om det behövs. Bekräftad närvaro stoppar besökspåminnelser för den specifika instansen; slutförandet av andra ART-resultat som fastställts via 2WT (stopp, överföring, död) stoppar också alla meddelanden. Om ett förväntat kundbesök inte bekräftades, och resultatet annars inte uppdateras, kommer 2wT-systemet att skapa ytterligare en varning efter 5 dagar, vilket utlöser 2wT-personalen att lansera en automatisk serie "missat besök"-SMS med liknande 2WT-svarsalternativ var tredje dag fram till dag 14. Om inget besök, ingen text eller på annat sätt uppdaterat ART-resultat senast dag 14, kommer 2wT-systemet att skapa ytterligare en varning för hänvisning till rutin B2C. B2C-hänvisningar kommer att sammanställas varje vecka. Den 2WT-baserade generationen av B2C-listan med rapporterade överföringar borttagna och besök verifierade kommer att minska förseningar i identifiering och spårning av de förmodade LTFU. Systemet är gratis för kunder.