Dwukierunkowe wysyłanie SMS-ów (2wT) w celu poprawy retencji pacjentów leczonych antyretrowirusowo (ART) w Malawi

W Afryce Subsaharyjskiej (SSA) wyzwania związane z utrzymaniem terapii antyretrowirusowej (ART) zagrażają zarówno zdrowiu jednostki, jak i kontroli epidemii HIV. Przy znacznych ograniczeniach systemu opieki zdrowotnej i ogromnych niedoborach pracowników służby zdrowia (HCW), usługi ART w SSA z trudem nadążają za popytem i ciągłością opieki ART. W dużych publicznych klinikach ART w SSA innowacje w zakresie mobilnego zdrowia (mHealth) mogą okazać się kluczowe dla utrzymania większej liczby pacjentów na ART przy mniejszym obciążeniu pracą i niższych kosztach.

Lighthouse Trust (LT) to krajowe Centrum Doskonałości ART w Lilongwe w Malawi, które współpracuje z Ministerstwem Zdrowia Malawi (Ministerstwo Zdrowia) w celu zapewnienia opieki nad HIV, leczenia i wsparcia w całym Malawi. W dwóch flagowych klinikach Lilongwe 35 000 pacjentów jest poddawanych terapii ART: 24 000 w Martin Preuse Center (MPC) i 11 000 w Lighthouse (LH). Pacjenci w obu przypadkach są zarządzani za pośrednictwem elektronicznego systemu dokumentacji medycznej (EMRS) w czasie rzeczywistym. Pomimo jego znaczenia, retencja w klinikach MPC i LH jest niewystarczająca: średnio 67% pacjentów ART jest zatrzymanych po 12 miesiącach, znacznie poniżej progu 90% potrzebnego do opanowania epidemii. Od 2006 roku LH i MPC wdrożyły program zatrzymywania pacjentów „Back-To-Care” (B2C), który umożliwia śledzenie pacjentów ART przez telefon lub wizytę domową, którzy spóźnili się na wizytę w klinice o >14 dni. B2C jest dobrze znany ze swojego sukcesu w przywracaniu pacjentów do opieki. Chociaż wczesne śledzenie pacjenta zwiększa prawdopodobieństwo ponownego zaangażowania pacjenta, wysiłki związane z utrzymaniem oparte na śledzeniu są reaktywne - czekają, aż klienci opuszczą wizyty przed interwencją. B2C i inne programy śledzenia wymagają dużej ilości zasobów, co ogranicza skalę. W MPC każdego miesiąca odbywa się ponad 7800 zaplanowanych wizyt ART: z tego ponad 800 pacjentów uważa się za straconych do obserwacji (LTFU) i jest kierowanych do 8 pełnoetatowych osób śledzących B2C. Ograniczenia zasobów programowych powodują opóźnienia B2C i luki w śledzeniu, znacznie zmniejszając skuteczność B2C i sukces retencji. W lipcu 2019 r. tylko 33% kwalifikujących się klientów zostało wyśledzonych w MPC, co stanowi lukę w śledzeniu stwierdzoną w innych programach ART w SSA. Aby zredukować LTFU, zanim to nastąpi, potrzebne są dodatkowe proaktywne wysiłki w zakresie retencji w ramach istniejących ograniczonych zasobów.

Dlatego Międzynarodowe Centrum Szkoleniowo-Edukacyjne dla Zdrowia (I-TECH) i LT Uniwersytetu Waszyngtońskiego, przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia i Medic Mobile, wdrożyło innowacyjny, proaktywny system zatrzymywania pacjentów, wykorzystujący dwukierunkowe wiadomości tekstowe (2wT) między nowymi pacjentami ART i personel. 2wT ma na celu rozwiązywanie potencjalnych problemów z retencją przed ich wystąpieniem oraz poprawę jakości danych (np. identyfikacja przelewów), zmniejszając obciążenie B2C. Porównanie retencji (wyniki ART, przestrzeganie wizyt, VL) i skierowań B2C wśród nowych klientów MPC ART wykazało lepszą retencję przy możliwych niższych kosztach.

Departament ds. HIV/AIDS (DHA) Ministerstwa Zdrowia Malawi zażądał przeprowadzenia na małą skalę randomizowanego badania kontrolnego (RCT) w celu dostarczenia bardziej rygorystycznych dowodów na korzyść 2wT dla utrzymania ART.

Ramiona badawcze:

RAMIĘ 1: Rutynowe procedury opieki nad nowym klientem ART i B2C (kontrola):

Podczas rejestracji do ART zdecydowana większość klientów (>90%) zgadza się na śledzenie potencjalnego pacjenta B2C i wypełnia formularze lokalizatora pacjenta B2C z numerami telefonów, mapą gospodarstwa domowego i kontaktami najbliższych krewnych. Wszyscy nowi inicjowani otrzymują rozszerzone doradztwo w zakresie przestrzegania zaleceń w ramach inicjacji ART. Wizyty nowych pacjentów ART są planowane co miesiąc w ciągu pierwszych sześciu miesięcy stosowania ART, a następnie co dwa lub trzy miesiące, jeśli pacjent jest stabilny i przestrzega terapii. Klienci przydzieleni losowo do rutynowej opieki będą postępować zgodnie z rutynowymi procesami B2C. W przypadku rutynowej procedury B2C pacjenci z jakąkolwiek historią wydawania leków ART (w tym inicjacją), którzy spóźnili się na zaplanowaną wizytę o 14 dni lub więcej, są identyfikowani za pomocą systemu elektronicznej dokumentacji medycznej (EMRS) i uznawani za LTFU. Zespół śledzenia B2C ręcznie weryfikuje listę LTFU, aby wykluczyć błędy danych EMRS i tworzy listę śledzenia B2C w formie papierowej. Następnie pacjenci z wypełnionymi formularzami lokalizacyjnymi są najpierw namierzani telefonicznie (SMS lub telefonicznie) do pięciu prób telefonicznych i/lub następnie do trzech prób wizyty domowej. Rejestracja pacjentów EMRS w ART jest używana codziennie w celu określenia, czy/kiedy klient wraca pod opiekę, oraz w celu przerwania obserwacji klienta B2C w związku z tym konkretnym wydarzeniem/miesiącem. W przypadku wszystkich pacjentów, do których dotarto, B2C przeprowadza wywiady z klientami w celu ustalenia wyników ART i zapisuje dane na papierowych formularzach B2C; urzędnicy zajmujący się danymi wprowadzają je do EMRS.

Ramię 2:

Interwencja (2wT):

Ta sama nowa inicjacja i pielęgnacja ART, jak opisano powyżej. Nowi pacjenci ART, którzy uzyskali zgodę i zostali losowo przydzieleni do 2wT, otrzymają dodatkowe informacje tekstowe i instrukcje dotyczące odpowiedzi podczas rejestracji do 2wT. Papierowe pliki klientów 2wT zostaną oznaczone w celu powiadomienia o przyjęciu uczestnictwa. Pracownik obsługi danych 2WT ręcznie wprowadzi do systemu 2WT unikalny identyfikator (ID), numer telefonu klienta i zaplanowane wizyty. System 2WT będzie automatycznie wysyłał różne, cotygodniowe SMS-y wspierające przestrzeganie zaleceń i przypomnienia o wizytach (3 i 1 dzień wcześniej) przez 12 miesięcy, z możliwością rezygnacji w dowolnym momencie. Klienci będą proszeni o odpowiadanie na wiadomości z przypomnieniem o wizycie za pomocą „1=wezmę udział” lub „0=nie”. „Tak” uruchomi „Do zobaczenia wkrótce!” „Nie” uruchomi hybrydowe automatyczne i interaktywne śledzenie SMS-em, w którym klienci mogą poprosić o zmianę daty spotkania, zgłosić transfery, zanotować inny wynik lub poprosić o połączenie. Te modyfikowalne, skryptowane teksty pomiędzy personelem 2wT a klientem uzupełnią dane dotyczące wyniku ART (przeniesienie, zatrzymanie itp.) lub określą kolejne kroki. Aby wesprzeć weryfikację wizyt, system 2wT będzie generował zestaw codziennych „zadań” (identyfikatory klientów z oczekiwanymi wizytami) dla urzędników 2WT w celu monitorowania obecności na wizytach. Korzystając z tych codziennych list domniemanych wizyt, urzędnik będzie potwierdzał wizyty za pomocą EMRS, rejestrując wizyty obecności w systemie 2WT, aktualizując w razie potrzeby daty kolejnych wizyt. Potwierdzona obecność zatrzymuje przypomnienia o wizytach dla tej konkretnej instancji; zakończenie innych wyników ART stwierdzonych za pomocą 2WT (stop, transfer, martwy) również zatrzymuje wszystkie wiadomości. Jeśli oczekiwana wizyta klienta nie została potwierdzona, a wynik w inny sposób nie został zaktualizowany, system 2wT utworzy kolejny alert po 5 dniach, zmuszając personel 2wT do wysłania zautomatyzowanej serii wiadomości SMS o „nieodebranej wizycie” z podobnymi opcjami odpowiedzi 2WT co 3 dni, aż dzień 14. W przypadku braku wizyty, wiadomości tekstowej lub innego zaktualizowanego wyniku ART do dnia 14, system 2wT utworzy kolejne powiadomienie o skierowaniu do rutynowej procedury B2C. Polecenia B2C będą kompilowane co tydzień. Generowanie listy B2C w oparciu o 2WT z usuniętymi zgłoszonymi transferami i zweryfikowanymi wizytami zmniejszy opóźnienia w identyfikacji i śledzeniu domniemanych LTFU. System jest bezpłatny dla klientów.