Transfusions hémostatiques ECMO chez les enfants (ECSTATIC)

En raison de la coagulopathie et de la thrombocytopénie induites par l'hémodilution et le circuit extracorporel lui-même, les enfants pris en charge par l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) présentent un risque important de saignement. Afin de prévenir les saignements, les réanimateurs pédiatriques prescrivent souvent des transfusions plaquettaires prophylactiques. Cependant, dans des études observationnelles, les transfusions prophylactiques de plaquettes aux enfants sous ECMO ont été indépendamment associées à une augmentation de la thrombose, de la mortalité et, paradoxalement, à une augmentation des saignements. Les directives pour diriger les transfusions de plaquettes dans cette population de patients sont limitées par le manque de preuves et donc basées sur l'opinion d'experts uniquement. Compte tenu des risques associés importants, il est crucial de fournir des preuves pour guider les cliniciens.

Le projet pilote ECSTATIC, un essai contrôlé randomisé approuvé par BloodNet, PediECMO, Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) et Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI), sera mené dans dix sites (9 aux États-Unis et 1 en Israël). Les enquêteurs recruteront environ 50 enfants gravement malades consécutifs (âgés de 0 à <18 ans), admis dans une unité de soins intensifs pédiatriques, néonatals ou cardiaques participant (PICU/NICU/CICU), sous ECMO, et qui n'ont saignement ou saignement minime.

Les enfants sans saignement âgés de 0 à moins de 18 ans seront randomisés 1:1 à un seuil de transfusion de plaquettes de 90 x10e9/L (stratégie de transfusion de plaquettes plus élevée) ou de 50 x10e9/L (stratégie de transfusion de plaquettes plus faible). Les participants seront suivis jusqu'à la progression vers une hémorragie sévère et/ou une thrombose sévère, la décanulation de l'ECMO ou jusqu'à 21 jours.

Dans ce projet pilote, les enquêteurs testeront la séparation entre les stratégies de transfusion inférieure et supérieure. Les critères de jugement principaux seront la séparation entre la numération plaquettaire pré-transfusionnelle et la dose totale de plaquettes (en ml/kg/série). Les critères de jugement secondaires seront la faisabilité du recrutement des patients et la capacité d'un comité d'arbitrage à déterminer la gravité des saignements et des résultats thrombotiques.

Le but de cette étude pilote est de déterminer la faisabilité des stratégies de transfusion, les paramètres d'intervention, la disponibilité des sujets et d'autres informations concernant les résultats qui sont essentielles pour compléter la conception d'un grand essai contrôlé randomisé.

Le grand essai futur évaluera l'efficacité des deux stratégies de transfusion, en termes de progression vers une hémorragie sévère et/ou une thrombose sévère. Pour calculer correctement la taille de l'échantillon, les investigateurs doivent connaître la différence entre les numérations plaquettaires pré-transfusionnelles, les taux de dépistage et d'inclusion, la proportion de patients qui ont donné leur consentement dans les 24 premières heures suivant la canulation, la proportion de transfusions conformes avec la stratégie de chaque bras, et le nombre de suspensions temporaires.

L'essai pilote proposé est innovant en ce qu'il se concentre sur les enfants pris en charge par l'ECMO, une population dans laquelle les stratégies de transfusion n'ont jamais été testées auparavant ; il s'agit de la plus grande séparation entre les deux bras de tous les essais de transfusion plaquettaire menés dans le passé ; et il implique deux définitions nouvellement développées du saignement et de la thrombose, particulièrement applicables aux enfants pris en charge par l'ECMO.

L'essai pilote fournira les informations nécessaires et suffisantes pour procéder à l'essai contrôlé randomisé (ECR) ECSTATIC définitif afin d'évaluer l'impact d'un seuil de transfusion plaquettaire prophylactique inférieur sur les résultats cliniques chez les enfants sous ECMO. ECSTATIC a le potentiel d'optimiser l'efficacité, de réduire l'exposition aux transfusions de plaquettes et de diminuer la mortalité et la morbidité de ces nourrissons et enfants extrêmement malades.