Variation de la perfusion cérébrale pendant les changements de pression artérielle en soins intensifs (DELTAPAMREA)

Le risque associé à une hypotension artérielle lors d'une anesthésie pour sédation en réanimation est démontré, mais le seuil à partir duquel des conséquences sur la perfusion d'un ou plusieurs organes apparaissent varie selon le mécanisme de l'hypotension, les anomalies associées (FC, débit cardiaque et transport d'oxygène) et le terrain du patient.

Actuellement, une pression artérielle moyenne supérieure à 60 mm Hg (1) et une diminution de moins de 30 à 50 % de la valeur mesurée avant la sédation sont couramment utilisées pour assurer une bonne perfusion de tous les organes. En réanimation, il est recommandé de maintenir une PAM entre 60 et 70 mmHg et une Pression de Perfusion Cérébrale (PPC) > 50 mmHg pour les patients neurodéprimés avec mesure de la Pression Intra Crânienne (PIC). Normalement, le débit sanguin cérébral est autorégulé, permettant l'adaptation du débit sanguin cérébral aux besoins en oxygène à différents niveaux de pression artérielle élevée et basse. Cependant, ce mécanisme de protection peut échouer pour un degré d'hypotension qui dépend de plusieurs facteurs tels que l'âge ou l'état vasculaire du patient.

L'objectif de l'étude est de mesurer de manière non invasive, simple et fiable les variations de la perfusion cérébrale chez des patients avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaire lors de variations contrôlées réalisées lors de soins de routine pour ajuster le niveau de pression artérielle dans les normes de sécurité recommandées lors d'une sédation en réanimation. unité de soins. La perfusion cérébrale et l'adéquation cérébrale en O2 seront comparées et évaluées par des mesures continues et simultanées du débit sanguin cérébral par Doppler transcrânien (CTD), de l'adéquation cérébrale en O2 par spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et d'un paramètre de la fonction cérébrale par électroencéphalogramme (EEG) - EEG frontal.

L'objectif pour un patient donné est de détecter une éventuelle valeur seuil de pression pouvant impacter la vitesse du flux sanguin (Doppler) et éventuellement l'EEG et l'oxymétrie cérébrale.

Cette recherche clinique est menée sur des patients adultes hospitalisés en réanimation. Leur non-opposition à participer à cette étude sera recueillie lors de l'hospitalisation ou, le cas échéant, auprès de la personne de confiance/proche d'un patient incapable d'exprimer sa volonté. Le protocole débute après au moins 12 heures de stabilisation en réanimation.

Toutes les mesures sont obtenues de manière non invasive. La surveillance comprend un électrocardiogramme continu de routine et une surveillance de la pression artérielle par des moyens non invasifs (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) ou invasifs s'ils sont déjà en place, la saturation en O2 pulsé (SpO2), les paramètres ventilatoires (RR, VC, FiO2) et la profondeur de sédation par EEG frontal.

En réanimation, les patients sont sédatés selon le protocole habituel avec du midazolam ou du propofol et du sufentanil avec un soutien vasopresseur par la noradrénaline. L'ajustement du niveau de pression artérielle lors des soins de routine permet d'obtenir des niveaux moyens de pression artérielle adaptés à la situation et aux comorbidités du patient.

Dans notre pratique actuelle

- lorsque la stabilité tensionnelle est obtenue, la dose de noradrénaline est progressivement diminuée jusqu'à un objectif de PAM ≥ 70% de la valeur de base sans jamais descendre en dessous de 60 mmHg pour les patients sans facteurs de risque cardiovasculaire faibles et de 80 mmHg pour les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire ou un pression de perfusion cérébrale (PPC) > 50 mmHg pour les patients atteints de lésions neurocérébrales surveillés par une pression intracrânienne ICP

Les patients de plus de 18 ans peuvent participer à ce protocole. Pour les patients en soins intensifs, la surveillance de la profondeur de l'anesthésie à l'aide d'un EEG frontal quantitatif (Sedline Masimo®) garantit un enregistrement continu des données EEG peropératoires. Mise en place d'une électrode frontale O3® Sensor rSO2 Masimo® ou Foresight sensor rSO2 Edwards® pour la mesure en continu de la saturation en O2 du tissu cérébral (StO2). Mesure continue de la vitesse du sang dans l'artère cérébrale moyenne par Doppler pulsé transcrânien (TCD) Atys Medical TCD-X®. Le système de fixation de la sonde sur la tête du patient s'apparente à une paire de lunettes ; il est léger et confortable. L'orientation de la sonde robotique est automatiquement réajustée pour assurer une qualité d'enregistrement stable dans le temps.

Aucun examen supplémentaire ne sera effectué. Le médecin en charge de l'étude recueillant les données n'est à aucun moment impliqué dans la prise en charge du patient.

Les données de suivi sont actuellement disponibles et sont mises à disposition dans l'unité de recherche clinique de notre service à l'aide de

• Un système d'extraction de données des solutions de surveillance PHILIPS IntelliVue. La solution logicielle Data Warehouse Connect permet la collecte de toutes ces données avec un échantillonnage fin (2ms pour les tracés, 1s pour les données numériques), ce qui élargit considérablement les capacités en termes d'analyse et d'exploitation des données.
• Le système d'extraction est temporellement couplé aux événements qui surviennent au patient, aux médicaments (doses) administrés grâce à un système d'information IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA)

Le médecin responsable de l'étude recueillant les données ne participe à aucun moment à la prise en charge du patient. Les mesures ne peuvent influencer le médecin prescripteur car à ce stade les données ne sont pas encore analysées et disponibles.

Notre objectif principal est d'identifier une relation linéaire significative entre la variation en pourcentage de la vitesse moyenne (Vm) et la variation en pourcentage du front de fréquence spectrale à 95 % (SEF95) pendant le changement de MAP.

Nous cherchons à rejeter l'hypothèse nulle basée sur la mesure R2 de la qualité de l'ajustement : H0 : R2 = 0.

Considérant une probabilité d'erreur de type I = 0,05 et une puissance de 85 %, et une taille d'effet de 0,3 basée sur des données préliminaires. Pour un seul prédicteur, nous obtenons une taille d'échantillon de n = 32 patients. Pour ajuster les éventuels facteurs de confusion, nous supposons un coefficient de corrélation partielle rho=0,5 entre Vm et les covariables. Cette correction nous donne une taille d'échantillon de 32*2 = 64 patients. Enfin, des données préliminaires indiquent que 30% des patients inclus ont un mauvais signal ou des mesures défectueuses résultant d'artefacts ou de conditions expérimentales inadaptées. Le nombre final de patients à inclure est estimé à N = 92.

Le rejet de l'hypothèse nulle primaire sera établi par un modèle de régression linéaire.

En tant qu'objectif secondaire, la régression linéaire sera également évaluée entre les marqueurs Vm et EEG tels que la puissance de la bande alpha, le temps passé dans la suppression des rafales et le rapport delta à alpha.

Les statistiques descriptives seront rapportées sous la forme n (%) pour les variables catégorielles, la moyenne (écart type) pour les variables continues et la médiane [IQR] pour les variables ordinales qui n'ont pas de distribution normale.

Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel statistique R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Les résultats seront exprimés sous forme de moyennes (± écart type). Une valeur de p inférieure à 0,05 est considérée comme significative