Cerebral perfusionsvariation under blodtrycksförändringar på intensivvårdsavdelningen (DELTAPAMREA)

Risken förknippad med arteriell hypotoni under anestesi för intensivvårdssedation har visats, men tröskeln vid vilken konsekvenser för perfusion av ett eller flera organ uppträder varierar beroende på mekanismen för hypotoni, associerade abnormiteter (HR, hjärtminutvolym och syretransport) och patientens terräng.

För närvarande används vanligtvis ett medelartärtryck som är större än 60 mm Hg (1) och en minskning på mindre än 30-50 % från det värde som uppmätts före sedering för att säkerställa god perfusion av alla organ. Inom intensivvården rekommenderas att bibehålla en MAP mellan 60 och 70 mmHg och ett cerebralt perfusionstryck (CPP) > 50 mmHg för neurokomprometterade patienter med mått på intrakraniellt tryck (ICP). Normalt är cerebralt blodflöde självreglerat, vilket möjliggör anpassning av cerebralt blodflöde till syrebehov vid olika nivåer av högt och lågt blodtryck. Denna skyddsmekanism kan dock misslyckas för en grad av hypotoni som beror på flera faktorer såsom patientens ålder eller vaskulära status.

Syftet med studien är att på ett icke-invasivt, enkelt och tillförlitligt sätt mäta variationerna av cerebral perfusion hos patienter med eller utan kardiovaskulära riskfaktorer under kontrollerade variationer utförda under rutinvård för att ställa in blodtrycksnivån inom de rekommenderade säkerhetsstandarderna under sedering i intensiv vårdenhet. Cerebral perfusion och cerebral O2-tillräcklighet kommer att jämföras och utvärderas genom kontinuerliga och samtidiga mätningar av cerebralt blodflöde med transkraniell Doppler (CTD), cerebral O2-tillräcklighet genom nära-infraröd spektroskopi (NIRS) och en parameter för cerebral funktion med elektroencefalogram (EEG) - frontalt EEG.

Målet för en given patient är att upptäcka ett möjligt tröskeltrycksvärde som kan påverka blodflödeshastigheten (Doppler) och eventuellt EEG och cerebral oximetri.

Denna kliniska forskning utförs på vuxna patienter inlagda på intensivvård. Deras icke-motstånd mot att delta i denna studie kommer att samlas in under sjukhusvistelsen eller, om nödvändigt, den betrodda personen/släktingen till en patient som inte kan uttrycka sin vilja. Protokollet startar efter minst 12 timmars stabilisering på intensivvårdsavdelningen.

Alla mätningar erhålls icke-invasivt. Övervakning inkluderar rutinmässig kontinuerlig elektrokardiogram och blodtrycksövervakning med icke-invasiva (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) eller invasiva metoder om redan på plats, pulsad O2-mättnad (SpO2), ventilationsparametrar (RR, VC, FiO2) och djup av sedering med frontalt EEG.

På intensivvårdsavdelningen sederas patienterna enligt det vanliga protokollet med midazolam eller propofol och sufentanil med vasopressorstöd av noradrenalin. Justering av blodtrycksnivån under rutinvård gör det möjligt att erhålla medelartärtrycksnivåer anpassade till patientens situation och komorbiditeter.

I vår nuvarande praxis

- när blodtrycksstabilitet erhålls, minskas dosen av noradrenalin progressivt till ett MAP-mål ≥ 70 % av baslinjevärdet utan att aldrig gå under 60 mmHg för patienter utan låga kardiovaskulära riskfaktorer och 80 mmHg för patienter med kardiovaskulära riskfaktorer eller en cerebralt perfusionstryck (CPP) > 50 mmHg för patienter med neurocerebral skada som övervakas av ett intrakraniellt tryck ICP

Patienter över 18 år är berättigade att delta i detta protokoll. För ICU-patienter säkerställer övervakning av anestesidjupet med hjälp av ett kvantitativt frontalt EEG (Sedline Masimo®) kontinuerlig registrering av intraoperativ EEG-data. Placering av en frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® eller Foresight sensor rSO2 Edwards® elektrod för kontinuerlig mätning av cerebral vävnads O2-mättnad (StO2). Kontinuerlig mätning av blodhastighet i den mellersta cerebrala artären med transkraniell pulsad doppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Sondfästesystemet på patientens huvud liknar ett par glasögon; den är lätt och bekväm. Orienteringen av robotsonden justeras automatiskt för att säkerställa stabil inspelningskvalitet över tid.

Inga ytterligare undersökningar kommer att göras. Den läkare som ansvarar för studien som samlar in data är inte involverad i patientens hantering vid något tillfälle.

Övervakningsdata är för närvarande tillgängliga och görs tillgängliga i den kliniska forskningsenheten på vår avdelning med hjälp av

• Ett dataextraktionssystem från PHILIPS IntelliVue-övervakningslösningar. Programvarulösningen Data Warehouse Connect tillåter insamling av alla dessa data med en fin sampling (2ms för spårning, 1s för numerisk data), vilket avsevärt utökar kapaciteten när det gäller dataanalys och exploatering.
• Extraktionssystemet är temporärt kopplat till de händelser som inträffar hos patienten, de läkemedel (doser) som administreras tack vare ett informationssystem IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA)

Den läkare som ansvarar för studien som samlar in data deltar inte vid något tillfälle i behandlingen av patienten. Åtgärderna kan inte påverka den förskrivande läkaren eftersom uppgifterna i detta skede ännu inte är analyserade och tillgängliga.

Vårt huvudmål är att identifiera ett signifikant linjärt samband mellan den procentuella förändringen i medelhastighet (Vm) och den procentuella förändringen i den 95 % spektrala frekvensfronten (SEF95) under MAP-förändringen.

Vi försöker förkasta nollhypotesen baserad på R2-måttet på god passform: H0: R2 = 0.

Med tanke på en typ I felsannolikhet = 0,05 och en potens på 85 %, och en effektstorlek på 0,3 baserat på preliminära data. För en enskild prediktor får vi en urvalsstorlek på n = 32 patienter. För att justera för möjliga störande faktorer antar vi en partiell korrelationskoefficient rho=0,5 mellan Vm och kovariaterna. Denna korrigering ger oss en urvalsstorlek på 32*2 = 64 patienter. Slutligen indikerar preliminära data att 30 % av de inkluderade patienterna har en dålig signal eller defekta mätningar till följd av artefakter eller olämpliga experimentella förhållanden. Det slutliga antalet patienter som ska inkluderas uppskattas till N = 92.

Förkastande av den primära nollhypotesen kommer att fastställas genom en linjär regressionsmodell.

Som ett sekundärt mål kommer linjär regression också att utvärderas mellan Vm- och EEG-markörer såsom alfabandstyrka, tid som spenderas i burst-undertryckning och delta-till-alfa-förhållande.

Beskrivande statistik kommer att rapporteras som n (%) för kategoriska variabler, medelvärde (standardavvikelse) för kontinuerliga variabler och median[IQR] för ordinalvariabler som inte har en normalfördelning.

Alla statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av R statistisk programvara (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike). Resultaten kommer att uttryckas som medelvärden (± standardavvikelse). Ett p-värde på mindre än 0,05 anses signifikant