Variace mozkové perfuze během změn krevního tlaku na JIP (DELTAPAMREA)

Riziko spojené s arteriální hypotenzí během anestezie pro sedaci intenzivní péče bylo prokázáno, ale práh, při kterém se objeví následky pro perfuzi jednoho nebo více orgánů, se liší podle mechanismu hypotenze, přidružených abnormalit (HR, srdeční výdej a transport kyslíku) a terén pacienta.

V současnosti se k zajištění dobré perfuze všech orgánů běžně používá střední arteriální tlak vyšší než 60 mm Hg (1) a snížení o méně než 30–50 % oproti hodnotě naměřené před sedací. V intenzivní péči se u neurokompromitovaných pacientů s měřením intrakraniálního tlaku (ICP) doporučuje udržovat MAP mezi 60 a 70 mmHg a cerebrální perfuzní tlak (CPP) > 50 mmHg. Normálně je průtok krve mozkem samoregulován, což umožňuje přizpůsobení průtoku krve mozkem požadavkům na kyslík při různých úrovních vysokého a nízkého krevního tlaku. Tento ochranný mechanismus však může selhat u určitého stupně hypotenze, který závisí na několika faktorech, jako je věk nebo vaskulární stav pacienta.

Cílem studie je neinvazivně, snadno a spolehlivě měřit variace mozkové perfuze u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory nebo bez nich při kontrolovaných variacích prováděných během rutinní péče za účelem nastavení hladiny krevního tlaku v rámci doporučených bezpečnostních standardů při sedaci v intenzivní pečovatelská jednotka. Cerebrální perfuze a cerebrální přiměřenost O2 budou porovnávány a hodnoceny kontinuálním a simultánním měřením průtoku krve mozkem transkraniálním dopplerem (CTD), cerebrální přiměřenosti O2 pomocí blízké infračervené spektroskopie (NIRS) a parametru mozkové funkce pomocí elektroencefalogramu (EEG) - frontální EEG.

Cílem pro daného pacienta je detekovat možnou hodnotu prahového tlaku, která by mohla ovlivnit rychlost průtoku krve (Doppler) a případně EEG a cerebrální oxymetrii.

Tento klinický výzkum se provádí na dospělých pacientech hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče. Jejich nesouhlas s účastí na této studii bude shromažďován během hospitalizace nebo v případě potřeby u důvěryhodné osoby/příbuzného pacienta neschopného vyjádřit svou vůli. Protokol začíná po minimálně 12 hodinách stabilizace na jednotce intenzivní péče.

Všechna měření jsou prováděna neinvazivně. Monitorování zahrnuje rutinní kontinuální elektrokardiogram a monitorování krevního tlaku neinvazivními (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) nebo invazivními prostředky, pokud jsou již zavedeny, pulzní saturaci O2 (SpO2), ventilační parametry (RR, VC, FiO2) a hloubku sedace pomocí frontálního EEG.

Na JIP jsou pacienti sedováni podle obvyklého protokolu midazolamem nebo propofolem a sufentanilem s podporou vasopresoru norepinefrinem. Úprava hladiny krevního tlaku během běžné péče umožňuje získat střední hodnoty arteriálního tlaku přizpůsobené situaci pacienta a komorbiditám.

V naší současné praxi

- když je dosaženo stability krevního tlaku, dávka norepinefrinu se postupně snižuje na cílovou hodnotu MAP ≥ 70 % výchozí hodnoty, aniž by nikdy neklesla pod 60 mmHg u pacientů bez nízkých kardiovaskulárních rizikových faktorů a 80 mmHg u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory nebo cerebrální perfuzní tlak (CPP) > 50 mmHg pro pacienty s neurocerebrálním poraněním monitorovaný pomocí ICP intrakraniálního tlaku

Pacienti starší 18 let se mohou tohoto protokolu zúčastnit. U pacientů na JIP zajišťuje monitorování hloubky anestezie pomocí kvantitativního frontálního EEG (Sedline Masimo®) kontinuální záznam intraoperačních EEG dat. Umístění čelní elektrody O3® Sensor rSO2 Masimo® nebo Foresight sensor rSO2 Edwards® pro kontinuální měření saturace mozkové tkáně O2 (StO2). Kontinuální měření rychlosti krve ve střední cerebrální tepně pomocí transkraniálního pulzního dopplerovského (TCD) Atys Medical TCD-X®. Systém upevnění sondy na hlavě pacienta je podobný brýlím; je lehký a pohodlný. Orientace robotické sondy se automaticky upraví, aby byla zajištěna stabilní kvalita záznamu v průběhu času.

Nebudou prováděna žádná další vyšetření. Lékař odpovědný za studii shromažďující data není v žádném okamžiku zapojen do řízení pacienta.

Monitorovací data jsou v současné době k dispozici a jsou zpřístupněna na oddělení klinického výzkumu našeho oddělení pomocí

• Systém pro extrakci dat z monitorovacích řešení PHILIPS IntelliVue. Softwarové řešení Data Warehouse Connect umožňuje sběr všech těchto dat s jemným vzorkováním (2 ms pro trasování, 1 s pro numerická data), což značně rozšiřuje možnosti analýzy a využití dat.
• Extrakční systém je dočasně propojen s událostmi, které se stanou pacientovi, léky (dávky) podávané díky informačnímu systému IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA).

Lékař odpovědný za studii sbírající data se nikdy nepodílí na řízení pacienta. Opatření nemohou ovlivnit předepisujícího lékaře, protože v této fázi ještě nejsou data analyzována a nejsou k dispozici.

Naším hlavním cílem je identifikovat významný lineární vztah mezi procentuální změnou střední rychlosti (Vm) a procentuální změnou 95% spektrální frekvenční fronty (SEF95) během změny MAP.

Snažíme se zamítnout nulovou hypotézu založenou na R2 míře dobré shody: H0: R2 = 0.

Uvažujeme-li pravděpodobnost chyby typu I = 0,05 a mocninu 85 % a velikost účinku 0,3 na základě předběžných údajů. Pro jediný prediktor získáme velikost vzorku n = 32 pacientů. Pro úpravu o možné matoucí faktory předpokládáme parciální korelační koeficient rho=0,5 mezi Vm a kovariáty. Tato korekce nám dává velikost vzorku 32*2 = 64 pacientů. Konečně předběžné údaje naznačují, že 30 % zahrnutých pacientů má špatný signál nebo vadná měření v důsledku artefaktů nebo nevhodných experimentálních podmínek. Konečný počet pacientů, kteří mají být zahrnuti, se odhaduje na N = 92.

Zamítnutí primární nulové hypotézy bude stanoveno lineárním regresním modelem.

Jako sekundární cíl bude také hodnocena lineární regrese mezi markery Vm a EEG, jako je výkon v alfa pásmu, čas strávený potlačením burst a poměr delta-k-alfa.

Popisná statistika bude vykazována jako n (%) pro kategorické proměnné, průměr (směrodatná odchylka) pro spojité proměnné a medián [IQR] pro ordinální proměnné, které nemají normální rozdělení.

Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko). Výsledky budou vyjádřeny jako průměry (± standardní odchylka). Hodnota p menší než 0,05 se považuje za významnou