Variação da Perfusão Cerebral Durante Alterações da Pressão Arterial na UTI (DELTAPAMREA)

O risco associado à hipotensão arterial durante a anestesia para sedação em terapia intensiva foi demonstrado, mas o limiar no qual as consequências para a perfusão de um ou mais órgãos aparecem varia de acordo com o mecanismo da hipotensão, anormalidades associadas (FC, débito cardíaco e transporte de oxigênio) e terreno do paciente.

Atualmente, uma pressão arterial média superior a 60 mm Hg (1) e uma redução inferior a 30-50% do valor medido antes da sedação são comumente usadas para garantir uma boa perfusão de todos os órgãos. Em terapia intensiva, recomenda-se manter uma PAM entre 60 e 70 mmHg e uma Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) > 50 mmHg para pacientes neurocomprometidos com medida de pressão intracraniana (PIC). Normalmente, o fluxo sanguíneo cerebral é autorregulado, permitindo a adaptação do fluxo sanguíneo cerebral às necessidades de oxigênio em diferentes níveis de pressão alta e baixa. No entanto, esse mecanismo protetor pode falhar para um grau de hipotensão que depende de vários fatores, como idade ou estado vascular do paciente.

O objetivo do estudo é medir de forma não invasiva, fácil e confiável as variações da perfusão cerebral em pacientes com ou sem fatores de risco cardiovascular durante as variações controladas realizadas durante os cuidados de rotina para colocar o nível de pressão arterial dentro dos padrões de segurança recomendados durante a sedação em terapia intensiva unidade de atendimento. A perfusão cerebral e a adequação de O2 cerebral serão comparadas e avaliadas por medidas contínuas e simultâneas do fluxo sanguíneo cerebral por Doppler transcraniano (CTD), adequação de O2 cerebral por espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) e um parâmetro de função cerebral por eletroencefalograma (EEG) - EEG frontal.

O objetivo para um determinado paciente é detectar um possível valor limiar de pressão que possa afetar a velocidade do fluxo sanguíneo (Doppler) e possivelmente o EEG e a oximetria cerebral.

Esta pesquisa clínica é realizada em pacientes adultos internados em terapia intensiva. Sua não oposição em participar deste estudo será coletada durante a internação ou, se necessário, a pessoa de confiança/familiar do paciente impossibilitado de manifestar sua vontade. O protocolo inicia após pelo menos 12 horas de estabilização na unidade de terapia intensiva.

Todas as medições são obtidas de forma não invasiva. O monitoramento inclui eletrocardiograma contínuo de rotina e monitoramento da pressão arterial por meios não invasivos (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) ou invasivos, se já existentes, saturação pulsada de O2 (SpO2), parâmetros ventilatórios (RR, VC, FiO2) e profundidade de sedação por EEG frontal.

Na UTI, os pacientes são sedados conforme protocolo usual com midazolam ou propofol e sufentanil com suporte vasopressor de norepinefrina. O ajuste do nível pressórico durante os cuidados de rotina permite obter níveis pressóricos médios adaptados à situação e comorbidades do paciente.

Em nossa prática atual

- quando a estabilidade da pressão arterial é obtida, a dose de norepinefrina é diminuída progressivamente para uma meta de PAM ≥ 70% do valor basal, sem nunca descer abaixo de 60 mmHg para pacientes sem fatores de risco cardiovascular baixos e 80 mmHg para pacientes com fatores de risco cardiovascular ou um pressão de perfusão cerebral (PPC) > 50 mmHg para pacientes com lesão neurocerebral monitorados por pressão intracraniana PIC

Pacientes maiores de 18 anos são elegíveis para participar deste protocolo. Para pacientes de UTI, o monitoramento da profundidade da anestesia usando um EEG frontal quantitativo (Sedline Masimo®) garante o registro contínuo dos dados EEG intraoperatórios. Colocação de um sensor frontal O3® rSO2 Masimo® ou Foresight sensor rSO2 Edwards® eletrodo para medição contínua da saturação de O2 do tecido cerebral (StO2). Medição contínua da velocidade do sangue na artéria cerebral média por Doppler pulsado transcraniano (TCD) Atys Medical TCD-X®. O sistema de fixação da sonda na cabeça do paciente é semelhante a um par de óculos; é leve e confortável. A orientação da sonda robótica é reajustada automaticamente para garantir uma qualidade de gravação estável ao longo do tempo.

Não serão realizados exames adicionais. O médico responsável pelo estudo que coleta os dados não está envolvido no tratamento do paciente em nenhum momento.

Os dados de monitoramento estão atualmente disponíveis e são disponibilizados na unidade de pesquisa clínica de nosso departamento usando

• Um sistema de extração de dados das soluções de monitoramento PHILIPS IntelliVue. A solução de software Data Warehouse Connect permite a recolha de todos estes dados com uma amostragem fina (2ms para os traçados, 1s para os dados numéricos), o que alarga consideravelmente as capacidades em termos de análise e exploração de dados.
• O sistema de extração é acoplado temporalmente aos eventos que ocorrem no paciente, os medicamentos (doses) administrados graças a um sistema de informação IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA)

O médico responsável pelo estudo coletando os dados não participa em nenhum momento do manejo do paciente. As medidas não podem influenciar o médico prescritor, pois nesta fase os dados ainda não estão analisados ​​e disponíveis.

Nosso principal objetivo é identificar uma relação linear significativa entre a variação percentual na velocidade média (Vm) e a variação percentual na frente de frequência espectral de 95% (SEF95) durante a alteração do MAP.

Procuramos rejeitar a hipótese nula com base na medida R2 de qualidade do ajuste: H0: R2 = 0.

Considerando uma probabilidade de erro tipo I = 0,05 e um poder de 85%, e um tamanho de efeito de 0,3 com base em dados preliminares. Para um único preditor, obtemos um tamanho de amostra de n = 32 pacientes. Para ajustar possíveis fatores de confusão, assumimos um coeficiente de correlação parcial rho=0,5 entre Vm e as covariáveis. Essa correção nos dá um tamanho de amostra de 32*2 = 64 pacientes. Finalmente, dados preliminares indicam que 30% dos pacientes incluídos têm sinal ruim ou medições defeituosas resultantes de artefatos ou condições experimentais inadequadas. O número final de pacientes a serem incluídos é estimado em N = 92.

A rejeição da hipótese nula primária será estabelecida por um modelo de regressão linear.

Como objetivo secundário, também será avaliada a regressão linear entre os marcadores Vm e EEG, como potência da banda alfa, tempo gasto na supressão de surtos e relação delta-alfa.

Estatísticas descritivas serão relatadas como n (%) para variáveis ​​categóricas, média (desvio padrão) para variáveis ​​contínuas e mediana [IQR] para variáveis ​​ordinais que não têm uma distribuição normal.

Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Os resultados serão expressos como médias (± desvio padrão). Um valor p inferior a 0,05 é considerado significativo