Variazione della perfusione cerebrale durante i cambiamenti della pressione sanguigna in terapia intensiva (DELTAPAMREA)

Il rischio associato all'ipotensione arteriosa durante l'anestesia per la sedazione in terapia intensiva è stato dimostrato, ma la soglia alla quale si manifestano conseguenze per la perfusione di uno o più organi varia a seconda del meccanismo dell'ipotensione, delle anomalie associate (HR, gittata cardiaca e trasporto di ossigeno) e terreno del paziente.

Attualmente, una pressione arteriosa media superiore a 60 mm Hg (1) e una riduzione inferiore al 30-50% rispetto al valore misurato prima della sedazione sono comunemente utilizzate per garantire una buona perfusione di tutti gli organi. In terapia intensiva, si raccomanda di mantenere una MAP tra 60 e 70 mmHg e una pressione di perfusione cerebrale (CPP) > 50 mmHg per i pazienti neurocompromessi con misurazione della pressione intracranica (ICP). Normalmente, il flusso sanguigno cerebrale è autoregolato, consentendo l'adattamento del flusso sanguigno cerebrale al fabbisogno di ossigeno a diversi livelli di pressione sanguigna alta e bassa. Tuttavia, questo meccanismo protettivo può fallire per un grado di ipotensione che dipende da diversi fattori come l'età o lo stato vascolare del paziente.

Lo scopo dello studio è misurare in modo non invasivo, semplice e affidabile le variazioni di perfusione cerebrale in pazienti con o senza fattori di rischio cardiovascolare durante variazioni controllate eseguite durante le cure di routine per impostare il livello di pressione arteriosa entro gli standard di sicurezza raccomandati durante la sedazione in terapia intensiva unità di cura. La perfusione cerebrale e l'adeguatezza cerebrale di O2 saranno confrontate e valutate mediante misurazioni continue e simultanee del flusso sanguigno cerebrale mediante Doppler transcranico (CTD), adeguatezza cerebrale di O2 mediante spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) e un parametro della funzione cerebrale mediante elettroencefalogramma (EEG) - EEG frontale.

L'obiettivo per un dato paziente è rilevare un possibile valore di pressione di soglia che potrebbe influire sulla velocità del flusso sanguigno (Doppler) e possibilmente sull'EEG e sull'ossimetria cerebrale.

Questa ricerca clinica viene svolta su pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva. La loro mancata opposizione a partecipare a questo studio sarà raccolta durante il ricovero o, se necessario, la persona di fiducia/parente di un paziente impossibilitato ad esprimere la propria volontà. Il protocollo inizia dopo almeno 12 ore di stabilizzazione in terapia intensiva.

Tutte le misurazioni sono ottenute in modo non invasivo. Il monitoraggio include l'elettrocardiogramma continuo di routine e il monitoraggio della pressione arteriosa mediante mezzi non invasivi (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) o invasivi se già in atto, saturazione pulsata dell'O2 (SpO2), parametri ventilatori (RR, VC, FiO2) e profondità di sedazione mediante EEG frontale.

In terapia intensiva i pazienti vengono sedati secondo il consueto protocollo con midazolam o propofol e sufentanil con supporto vasopressore di noradrenalina. La regolazione del livello della pressione arteriosa durante le cure di routine consente di ottenere livelli medi di pressione arteriosa adattati alla situazione del paziente e alle comorbilità.

Nella nostra pratica attuale

- una volta raggiunta la stabilità della pressione arteriosa, la dose di noradrenalina viene progressivamente ridotta a un target MAP ≥ 70% del valore basale senza mai scendere al di sotto di 60 mmHg per i pazienti senza bassi fattori di rischio cardiovascolare e 80 mmHg per i pazienti con fattori di rischio cardiovascolare o pressione di perfusione cerebrale (CPP) > 50 mmHg per pazienti con lesioni neurocerebrali monitorati da un ICP a pressione intracranica

I pazienti di età superiore ai 18 anni possono partecipare a questo protocollo. Per i pazienti in terapia intensiva, il monitoraggio della profondità dell'anestesia mediante un EEG frontale quantitativo (Sedline Masimo®) garantisce la registrazione continua dei dati EEG intraoperatori. Posizionamento di un sensore O3® frontale rSO2 Masimo® o di un sensore Foresight rSO2 Elettrodo Edwards® per la misurazione continua della saturazione di O2 del tessuto cerebrale (StO2). Misurazione continua della velocità del sangue nell'arteria cerebrale media mediante Doppler pulsato transcranico (TCD) Atys Medical TCD-X®. Il sistema di aggancio della sonda sulla testa del paziente è simile ad un paio di occhiali; è leggero e confortevole. L'orientamento della sonda robotica viene regolato automaticamente per garantire una qualità di registrazione stabile nel tempo.

Non saranno effettuati ulteriori esami. Il medico responsabile dello studio che raccoglie i dati non è mai coinvolto nella gestione del paziente.

I dati di monitoraggio sono attualmente disponibili e vengono resi disponibili nell'unità di ricerca clinica del nostro dipartimento utilizzando

• Un sistema di estrazione dati dalle soluzioni di monitoraggio PHILIPS IntelliVue. La soluzione software Data Warehouse Connect consente la raccolta di tutti questi dati con un campionamento fine (2ms per i tracciati, 1s per i dati numerici), che amplia notevolmente le capacità in termini di analisi e sfruttamento dei dati.
• Il sistema di estrazione è temporalmente accoppiato agli eventi che accadono al paziente, ai farmaci (dosi) somministrati grazie ad un sistema informativo IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA)

Il medico responsabile dello studio che raccoglie i dati non partecipa in nessun momento alla gestione del paziente. Le misure non possono influenzare il medico prescrittore poiché in questa fase i dati non sono ancora analizzati e disponibili.

Il nostro obiettivo principale è identificare una relazione lineare significativa tra la variazione percentuale della velocità media (Vm) e la variazione percentuale nel fronte di frequenza spettrale del 95% (SEF95) durante il cambiamento MAP.

Cerchiamo di rifiutare l'ipotesi nulla basata sulla misura R2 della bontà dell'adattamento: H0: R2 = 0.

Considerando una probabilità di errore di tipo I = 0,05 e una potenza dell'85% e una dimensione dell'effetto di 0,3 basata su dati preliminari. Per un singolo predittore, otteniamo una dimensione del campione di n = 32 pazienti. Per aggiustare possibili fattori di confusione, assumiamo un coefficiente di correlazione parziale rho=0.5 tra Vm e le covariate. Questa correzione ci dà una dimensione del campione di 32*2 = 64 pazienti. Infine, i dati preliminari indicano che il 30% dei pazienti inclusi ha un segnale debole o misurazioni difettose derivanti da artefatti o condizioni sperimentali non idonee. Il numero finale di pazienti da includere è stimato in N = 92.

Il rifiuto dell'ipotesi nulla primaria sarà stabilito da un modello di regressione lineare.

Come obiettivo secondario, verrà anche valutata la regressione lineare tra marcatori Vm e EEG come la potenza della banda alfa, il tempo trascorso in burst-suppression e il rapporto delta-alfa.

Le statistiche descrittive saranno riportate come n (%) per le variabili categoriali, media (deviazione standard) per le variabili continue e mediana [IQR] per le variabili ordinali che non hanno una distribuzione normale.

Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software statistico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). I risultati saranno espressi come medie (± deviazione standard). Un valore p inferiore a 0,05 è considerato significativo