Cerebral perfusjonsvariasjon under blodtrykksendringer på intensivavdelingen (DELTAPAMREA)

Risikoen forbundet med arteriell hypotensjon under anestesi for intensivbehandlingssedasjon er påvist, men terskelen for hvilke konsekvenser for perfusjon av ett eller flere organer oppstår varierer i henhold til mekanismen for hypotensjon, assosierte abnormiteter (HR, hjertevolum og oksygentransport) og pasientens terreng.

For tiden brukes vanligvis et gjennomsnittlig arterielt trykk større enn 60 mm Hg (1) og en reduksjon på mindre enn 30-50 % fra verdien målt før sedasjon for å sikre god perfusjon av alle organer. Ved intensivbehandling anbefales det å opprettholde et MAP mellom 60 og 70 mmHg og et cerebralt perfusjonstrykk (CPP) > 50 mmHg for nevrokompromitterte pasienter med mål for intrakranielt trykk (ICP). Normalt er cerebral blodstrøm selvregulert, noe som tillater tilpasning av cerebral blodstrøm til oksygenbehov ved forskjellige nivåer av høyt og lavt blodtrykk. Imidlertid kan denne beskyttelsesmekanismen svikte for en grad av hypotensjon som avhenger av flere faktorer som pasientens alder eller vaskulære status.

Målet med studien er å måle ikke-invasivt, enkelt og pålitelig variasjoner av cerebral perfusjon hos pasienter med eller uten kardiovaskulære risikofaktorer under kontrollerte variasjoner utført under rutinemessig behandling for å sette blodtrykksnivået innenfor de anbefalte sikkerhetsstandardene under sedasjon i intensiv omsorgsenhet. Cerebral perfusjon og cerebral O2 tilstrekkelighet vil bli sammenlignet og vurdert ved kontinuerlige og samtidige målinger av cerebral blodstrøm ved transkraniell Doppler (CTD), cerebral O2 tilstrekkelighet ved nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og en parameter for cerebral funksjon ved elektroencefalogram (EEG) - frontalt EEG.

Målet for en gitt pasient er å oppdage en mulig terskeltrykkverdi som kan påvirke blodstrømningshastigheten (Doppler) og muligens EEG og cerebral oksymetri.

Denne kliniske forskningen utføres på voksne pasienter innlagt på intensivavdeling. Deres ikke-motstand mot å delta i denne studien vil bli samlet inn under sykehusinnleggelsen eller, om nødvendig, den betrodde personen/slektningen til en pasient som ikke kan uttrykke sin vilje. Protokollen starter etter minst 12 timers stabilisering på intensivavdelingen.

Alle målinger oppnås ikke-invasivt. Overvåking inkluderer rutinemessig kontinuerlig elektrokardiogram og blodtrykksovervåking med ikke-invasive (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) eller invasive midler hvis allerede på plass, pulserende O2-metning (SpO2), ventilasjonsparametere (RR, VC, FiO2) og dybde av sedasjon ved frontal EEG.

På intensivavdelingen sederes pasientene i henhold til vanlig protokoll med midazolam eller propofol og sufentanil med vasopressorstøtte av noradrenalin. Justering av blodtrykksnivået under rutinemessig behandling gjør det mulig å oppnå gjennomsnittlige arterielle trykknivåer tilpasset pasientens situasjon og komorbiditeter.

I vår nåværende praksis

- når blodtrykksstabilitet oppnås, reduseres dosen av noradrenalin gradvis til et MAP-mål ≥ 70 % av baseline-verdien uten å aldri gå under 60 mmHg for pasienter uten lave kardiovaskulære risikofaktorer og 80 mmHg for pasienter med kardiovaskulære risikofaktorer eller en cerebralt perfusjonstrykk (CPP) > 50 mmHg for pasienter med nevrocerebral skade overvåket av en intrakranielt trykk ICP

Pasienter over 18 år er kvalifisert til å delta i denne protokollen. For ICU-pasienter sikrer overvåking av dybden av anestesi ved hjelp av et kvantitativt frontalt EEG (Sedline Masimo®) kontinuerlig registrering av intraoperative EEG-data. Plassering av en frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® eller Foresight sensor rSO2 Edwards® elektrode for kontinuerlig måling av cerebralt vev O2 metning (StO2). Kontinuerlig måling av blodhastighet i den midtre cerebrale arterie ved hjelp av transkraniell pulsedoppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Sondefestesystemet på pasientens hode ligner på et par briller; den er lett og behagelig. Orienteringen til robotsonden justeres automatisk for å sikre stabil opptakskvalitet over tid.

Det vil ikke bli utført ytterligere undersøkelser. Legen som er ansvarlig for studien som samler inn data, er ikke på noe tidspunkt involvert i pasientbehandlingen.

Overvåkingsdataene er for tiden tilgjengelige og gjøres tilgjengelige i den kliniske forskningsenheten på vår avdeling ved hjelp av

• Et dataekstraksjonssystem fra PHILIPS IntelliVue overvåkingsløsninger. Data Warehouse Connect-programvareløsningen tillater innsamling av alle disse dataene med en fin sampling (2ms for sporingene, 1s for de numeriske dataene), noe som utvider kapasiteten betraktelig når det gjelder dataanalyse og utnyttelse.
• Ekstraksjonssystemet er tidsmessig koblet til hendelsene som oppstår hos pasienten, medikamentene (dosene) som administreres takket være et informasjonssystem IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA)

Legen som er ansvarlig for studien som samler inn data, deltar ikke på noe tidspunkt i behandlingen av pasienten. Tiltakene kan ikke påvirke forskrivende lege siden data på dette stadiet ennå ikke er analysert og tilgjengelig.

Vårt hovedmål er å identifisere et signifikant lineært forhold mellom prosentvis endring i gjennomsnittshastighet (Vm) og prosentvis endring i 95 % spektral frekvensfront (SEF95) under MAP-endringen.

Vi søker å forkaste nullhypotesen basert på R2-målet for godhet: H0: R2 = 0.

Tatt i betraktning en type I feilsannsynlighet = 0,05 og en potens på 85 %, og en effektstørrelse på 0,3 basert på foreløpige data. For en enkelt prediktor får vi en prøvestørrelse på n = 32 pasienter. For å justere for mulige konfunderende faktorer, antar vi en partiell korrelasjonskoeffisient rho=0,5 mellom Vm og kovariatene. Denne korreksjonen gir oss en prøvestørrelse på 32*2 = 64 pasienter. Til slutt indikerer foreløpige data at 30 % av de inkluderte pasientene har et dårlig signal eller defekte målinger som følge av artefakter eller uegnede eksperimentelle forhold. Det endelige antallet pasienter som skal inkluderes er estimert til N = 92.

Forkastelse av den primære nullhypotesen vil bli etablert ved en lineær regresjonsmodell.

Som et sekundært mål vil lineær regresjon også bli evaluert mellom Vm- og EEG-markører som alfabåndstyrke, tid brukt i burst-undertrykkelse og delta-til-alfa-forhold.

Beskrivende statistikk vil bli rapportert som n (%) for kategoriske variabler, gjennomsnitt (standardavvik) for kontinuerlige variabler, og median[IQR] for ordinalvariabler som ikke har normalfordeling.

Alle statistiske analyser vil bli utført ved hjelp av R statistisk programvare ('R' Foundation for Statistical Computing, Wien, Østerrike). Resultatene vil bli uttrykt som gjennomsnitt (± standardavvik). En p-verdi på mindre enn 0,05 anses som signifikant