Variación de la perfusión cerebral durante los cambios de presión arterial en la UCI (DELTAPAMREA)

Se ha demostrado el riesgo asociado a la hipotensión arterial durante la anestesia para la sedación en cuidados intensivos, pero el umbral en el que aparecen las consecuencias para la perfusión de uno o más órganos varía según el mecanismo de la hipotensión, las anomalías asociadas (FC, gasto cardíaco y transporte de oxígeno) y el terreno del paciente.

Actualmente, una presión arterial media mayor de 60 mm Hg (1) y una reducción de menos del 30-50% del valor medido antes de la sedación son comúnmente utilizados para asegurar una buena perfusión de todos los órganos. En cuidados intensivos se recomienda mantener una PAM entre 60 y 70 mmHg y una Presión de Perfusión Cerebral (PPC) > 50 mmHg para pacientes neurocomprometidos con medida de Presión Intracraneal (PIC). Normalmente, el flujo sanguíneo cerebral se autorregula, lo que permite la adaptación del flujo sanguíneo cerebral a las necesidades de oxígeno en diferentes niveles de presión arterial alta y baja. Sin embargo, este mecanismo protector puede fallar por un grado de hipotensión que depende de varios factores como la edad o el estado vascular del paciente.

El objetivo del estudio es medir de forma no invasiva, fácil y fiable las variaciones de perfusión cerebral en pacientes con o sin factores de riesgo cardiovascular durante variaciones controladas realizadas durante la atención habitual para establecer el nivel de presión arterial dentro de los estándares de seguridad recomendados durante la sedación en cuidados intensivos. unidad de Cuidados. La perfusión cerebral y la adecuación de O2 cerebral se compararán y evaluarán mediante mediciones continuas y simultáneas del flujo sanguíneo cerebral por Doppler transcraneal (CTD), la adecuación de O2 cerebral por espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y un parámetro de función cerebral por electroencefalograma (EEG) - EEG frontal.

El objetivo para un paciente dado es detectar un posible valor de presión umbral que podría afectar la velocidad del flujo sanguíneo (Doppler) y posiblemente el EEG y la oximetría cerebral.

Esta investigación clínica se lleva a cabo en pacientes adultos hospitalizados en cuidados intensivos. Su no oposición a participar en este estudio se recogerá durante la hospitalización o, en su caso, la persona de confianza/familiar de un paciente incapaz de manifestar su voluntad. El protocolo comienza después de al menos 12 horas de estabilización en la unidad de cuidados intensivos.

Todas las mediciones se obtienen de forma no invasiva. La monitorización incluye electrocardiograma continuo de rutina y monitorización de la presión arterial por medios no invasivos (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) o invasivos si ya están instalados, saturación de O2 pulsado (SpO2), parámetros ventilatorios (RR, VC, FiO2) y profundidad de sedación por EEG frontal.

En la UCI, los pacientes son sedados según el protocolo habitual con midazolam o propofol y sufentanilo con apoyo vasopresor de noradrenalina. El ajuste del nivel de presión arterial durante la atención habitual permite obtener niveles de presión arterial media adaptados a la situación y comorbilidades del paciente.

En nuestra práctica actual

- cuando se obtiene la estabilidad de la presión arterial, se disminuye progresivamente la dosis de noradrenalina hasta un objetivo de PAM ≥ 70% del valor basal sin bajar nunca de 60 mmHg para pacientes sin factores de riesgo cardiovascular bajos y de 80 mmHg para pacientes con factores de riesgo cardiovascular o un presión de perfusión cerebral (PPC) > 50 mmHg para pacientes con lesión neurocerebral monitorizados por un PIC de presión intracraneal

Los pacientes mayores de 18 años son elegibles para participar en este protocolo. Para los pacientes de la UCI, la monitorización de la profundidad de la anestesia mediante un EEG frontal cuantitativo (Sedline Masimo®) garantiza el registro continuo de los datos del EEG intraoperatorio. Colocación de un electrodo frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® o Foresight sensor rSO2 Edwards® para la medición continua de la saturación de O2 del tejido cerebral (StO2). Medición continua de la velocidad sanguínea en la arteria cerebral media mediante Doppler pulsado transcraneal (TCD) Atys Medical TCD-X®. El sistema de fijación de la sonda en la cabeza del paciente es similar a un par de anteojos; es ligero y cómodo. La orientación de la sonda robótica se reajusta automáticamente para garantizar una calidad de grabación estable a lo largo del tiempo.

No se realizarán exámenes adicionales. El médico encargado del estudio de recogida de datos no interviene en ningún momento en el manejo del paciente.

Los datos de seguimiento están actualmente disponibles y están disponibles en la unidad de investigación clínica de nuestro departamento utilizando

• Un sistema de extracción de datos de las soluciones de monitoreo PHILIPS IntelliVue. La solución de software Data Warehouse Connect permite la recopilación de todos estos datos con un muestreo fino (2ms para los trazados, 1s para los datos numéricos), lo que amplía considerablemente las capacidades en términos de análisis y explotación de datos.
• El sistema de extracción está acoplado temporalmente a los eventos que le ocurren al paciente, los fármacos (dosis) administrados gracias a un sistema de información IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA)

El médico encargado del estudio de recogida de datos no participa en ningún momento en el manejo del paciente. Las medidas no pueden influir en el médico prescriptor ya que en esta etapa los datos aún no están analizados y disponibles.

Nuestro objetivo principal es identificar una relación lineal significativa entre el cambio porcentual en la velocidad media (Vm) y el cambio porcentual en el frente de frecuencia espectral del 95% (SEF95) durante el cambio de MAP.

Buscamos rechazar la hipótesis nula con base en la medida de bondad de ajuste R2: H0: R2 = 0.

Considerando una probabilidad de error tipo I = 0,05 y una potencia del 85%, y un tamaño del efecto de 0,3 con base en datos preliminares. Para un solo predictor, obtenemos un tamaño de muestra de n = 32 pacientes. Para ajustar posibles factores de confusión, asumimos un coeficiente de correlación parcial rho=0.5 entre Vm y las covariables. Esta corrección nos da un tamaño de muestra de 32*2 = 64 pacientes. Finalmente, los datos preliminares indican que el 30% de los pacientes incluidos tienen una señal deficiente o mediciones defectuosas como resultado de artefactos o condiciones experimentales inadecuadas. El número final de pacientes a incluir se estima en N = 92.

El rechazo de la hipótesis nula primaria se establecerá mediante un modelo de regresión lineal.

Como objetivo secundario, también se evaluará la regresión lineal entre Vm y marcadores EEG, como la potencia de la banda alfa, el tiempo dedicado a la supresión de ráfagas y la relación delta a alfa.

Las estadísticas descriptivas se informarán como n (%) para variables categóricas, media (desviación estándar) para variables continuas y mediana [IQR] para variables ordinales que no tienen una distribución normal.

Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Los resultados se expresarán como medias (± desviación estándar). Un valor de p inferior a 0,05 se considera significativo