IVUS versus FFR pour les lésions artérielles non liées à l'infarctus chez les patients atteints d'une maladie multivasculaire et d'un STEMI aigu (FRAME-AMI2)

Le traitement de choix de l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) est la thérapie de reperfusion aiguë, de préférence avec une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP). Alors que la nécessité de traiter l'artère liée à l'infarctus (IRA) est évidente, la nécessité d'une revascularisation de routine de l'artère non liée à l'infarctus (non-IRA) a été un sujet de débat jusqu'à ces dernières années. Grâce à un certain nombre d'études observationnelles, d'essais randomisés et de méta-analyses, les avantages de l'ICP non-IRA ont été continuellement impliqués, et l'essai COMPLETE avec 4041 patients atteints de STEMI et de maladie coronarienne multivasculaire en 2019 a démontré la supériorité de la revascularisation complète par rapport au coupable uniquement ICP en termes de décès cardiovasculaire ou IM (critère principal) et de décès cardiovasculaire, IM ou revascularisation induite par l'ischémie (co-critère principal)8. En tant que tel, la revascularisation complète d'une sténose significative non IRA est recommandée après une ICP primaire réussie chez les patients STEMI dans les directives cliniques actuelles.

Néanmoins, il n'a pas été clair quels critères devraient être utilisés pour décider des PCI non-IRA. Bien que l'importance potentielle des lésions non IRA puisse être estimée par angiographie, les limites de l'évaluation visuelle angiographique ou de l'angiographie coronarienne quantitative sont bien connues. Diverses mesures sont utilisées pour obtenir des informations supplémentaires en plus de l'évaluation angiographique dans le guidage de l'ICP - à savoir, l'échographie intravasculaire (IVUS) et la réserve de débit fractionnaire (FFR).

IVUS fournit des informations anatomiques concernant la lumière, la plaque et les caractéristiques de la plaque, et peut optimiser le placement du stent en minimisant les problèmes liés au stent et conduire à de meilleurs résultats cliniques. D'autre part, la FFR fournit des informations sur la quantité d'ischémie causée par la sténose en question, et améliore également la qualité de l'ICP qui a été démontrée par plusieurs essais antérieurs, et les directives de pratique actuelles recommandent l'utilisation de la FFR pour déterminer la stratégie de revascularisation comme Recommandation de classe IA. Des essais récents ont évalué le pronostic comparatif entre l'ICP guidée par FFR et l'ICP guidée par angiographie pour les patients non IRA chez les patients atteints d'IM aigu et de maladie multivasculaire. L'essai FLOWER-MI a montré des résultats cliniques comparables entre l'ICP guidée par FFR et l'ICP guidée par angiographie pour les patients non IRA chez les patients STEMI à un an de suivi. L'essai FRAME-AMI a montré la supériorité de l'ICP guidée par FFR par rapport à l'ICP guidée par angiographie dans la réduction des décès, des IDM ou des revascularisations répétées au cours d'un suivi médian de 3,5 ans.

Bien que l'IVUS et la FFR diffèrent dans les concepts de base sous-jacents, des études antérieures ont démontré que les résultats cliniques après la décision de traitement par IVUS et FFR étaient similaires entre les 2 groupes. Cependant, ces études ont principalement évalué des patients atteints de cardiopathie ischémique stable à faible risque avec une sténose intermédiaire, et ne reflètent pas la population avec un infarctus aigu du myocarde subissant une revascularisation complète. Actuellement, les données comparant directement les avantages de l'IVUS et de la FFR pour l'ICP non IRA dans le STEMI font défaut. Considérant que la plaque d'athérosclérose coronarienne chez les patients non IRA des patients STEMI est associée à un risque significativement plus élevé d'événements cliniques futurs, l'IVUS aurait la force potentielle de détecter la plaque à haut risque chez les patients non IRA et la décision de traitement basée sur les caractéristiques de la plaque. À l'inverse, la décision de traitement guidée par la FFR pour les non-IRA détecterait une sténose non IRA fonctionnellement significative et la décision de traitement basée sur la signification fonctionnelle réduirait les ICP inutiles, comme l'ont démontré les essais précédents.

À cet égard, un essai contrôlé randomisé comparant les résultats cliniques après une ICP non IRA chez des patients STEMI atteints d'une maladie multivasculaire guidée par IVUS ou FFR fournirait des preuves précieuses pour améliorer le pronostic du patient après le traitement d'un STEMI. Par conséquent, l'essai FRAME-AMI 2 est conçu pour comparer les résultats cliniques après une ICP non IRA en utilisant une stratégie guidée par IVUS ou guidée par FFR.