IVUS versus FFR para lesiones arteriales no relacionadas con infarto en pacientes con enfermedad multivaso y STEMI agudo (FRAME-AMI2)

El tratamiento de elección del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es la terapia de reperfusión aguda, preferiblemente con intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. Mientras que la necesidad de tratar la arteria relacionada con el infarto (IRA) es obvia, la necesidad de revascularización de rutina de la arteria no relacionada con el infarto (no-IRA) ha sido un tema de debate hasta los últimos años. A través de una serie de estudios observacionales, ensayos aleatorizados y metanálisis, los beneficios de la ICP no IRA se han implicado continuamente, y el ensayo COMPLETE con 4041 pacientes de STEMI y enfermedad de las arterias coronarias de múltiples vasos en 2019 demostró la superioridad de la revascularización completa frente al culpable solo. ICP en términos de muerte cardiovascular o IM (punto final primario) y muerte cardiovascular, IM o revascularización provocada por isquemia (punto final coprimario)8. Como tal, se recomienda la revascularización completa de una estenosis significativa no IRA después de una ICP primaria exitosa en pacientes con IAMCEST en las guías clínicas actuales.

Sin embargo, no ha quedado claro qué criterios se deben utilizar para decidir PCI no IRA. Aunque la importancia potencial de las lesiones no IRA puede estimarse mediante angiografía, se conoce bien la limitación de la evaluación visual angiográfica o la angiografía coronaria cuantitativa. Se utilizan varias mediciones para obtener información incremental además de la evaluación angiográfica para guiar la PCI, a saber, ultrasonido intravascular (IVUS) y reserva fraccional de flujo (FFR).

IVUS proporciona información anatómica sobre el lumen, la placa y las características de la placa, y puede optimizar la colocación del stent minimizando los problemas relacionados con el stent y dando lugar a mejores resultados clínicos. Por otro lado, la FFR proporciona información sobre la cantidad de isquemia que está causando la estenosis en cuestión, y también mejora la calidad de la PCI, lo que ha sido demostrado por múltiples ensayos anteriores, y las guías de práctica actuales recomiendan el uso de la FFR para determinar la estrategia de revascularización como Recomendación clase IA. Ensayos recientes evaluaron el pronóstico comparativo entre ICP guiada por FFR versus guiada por angiografía para no IRA en pacientes con IM agudo y enfermedad multivaso. El ensayo FLOWER-MI mostró un resultado clínico comparable entre la ICP guiada por FFR versus la guiada por angiografía para pacientes con STEMI no IRA en un seguimiento de 1 año. El ensayo FRAME-AMI mostró la superioridad de la PCI guiada por FFR sobre la PCI guiada por angiografía en la reducción de la muerte, el infarto de miocardio o la revascularización repetida durante una mediana de 3,5 años de seguimiento.

Aunque IVUS y FFR difieren en los conceptos básicos subyacentes, estudios previos demostraron que los resultados clínicos luego de la decisión de tratamiento por IVUS y FFR fueron similares entre los 2 grupos. Sin embargo, estos estudios evaluaron principalmente a pacientes con cardiopatía isquémica estable de bajo riesgo con estenosis intermedia y no reflejan la población con infarto agudo de miocardio que se somete a una revascularización completa. Actualmente, faltan datos que comparen directamente el beneficio de IVUS y FFR para PCI no IRA en STEMI. Teniendo en cuenta que la placa aterosclerótica coronaria en pacientes con STEMI sin IRA está asociada con un riesgo significativamente mayor de eventos clínicos futuros, la IVUS tendría la fuerza potencial para detectar placa de alto riesgo en pacientes sin IRA y la decisión de tratamiento basada en las características de la placa. Por el contrario, la decisión de tratamiento guiada por FFR para no IRA detectaría estenosis no IRA funcionalmente significativa y la decisión de tratamiento basada en la importancia funcional reduciría la PCI innecesaria, como lo demostraron los ensayos anteriores.

En este sentido, un ensayo controlado aleatorizado que compare el resultado clínico después de una ICP no IRA en pacientes con STEMI con enfermedad multivaso guiada por IVUS o FFR proporcionaría evidencia valiosa para mejorar el pronóstico del paciente después del tratamiento de STEMI. Por lo tanto, el ensayo FRAME-AMI 2 está diseñado para comparar los resultados clínicos después de una PCI sin IRA utilizando una estrategia guiada por IVUS o FFR.