IVUS vs FFR per lesioni arteriose non correlate all'infarto in pazienti con malattia multivasale e STEMI acuto (FRAME-AMI2)

Il trattamento di scelta dell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è la terapia di riperfusione acuta, preferibilmente con intervento coronarico percutaneo primario (PCI). Mentre la necessità di trattare l'arteria correlata all'infarto (IRA) è ovvia, la necessità di una rivascolarizzazione di routine dell'arteria non correlata all'infarto (non-IRA) è stata un argomento di dibattito fino agli ultimi anni. Attraverso una serie di studi osservazionali, studi randomizzati e meta-analisi, i benefici del PCI non IRA sono stati continuamente impliciti e lo studio COMPLETE con 4041 pazienti con STEMI e malattia coronarica multivasale nel 2019 ha dimostrato la superiorità della rivascolarizzazione completa rispetto al solo colpevole PCI in termini di morte cardiovascolare o IM (end point primario) e morte cardiovascolare, IM o rivascolarizzazione guidata da ischemia (end point co-primario).8 Pertanto, la completa rivascolarizzazione di una significativa stenosi non-IRA è raccomandata dopo il successo del PCI primario nei pazienti con STEMI nelle attuali linee guida cliniche.

Tuttavia, non è chiaro quali criteri dovrebbero essere utilizzati per decidere PCI non-IRA. Sebbene il potenziale significato delle lesioni non IRA possa essere stimato mediante angiografia, la limitazione della valutazione visiva angiografica o dell'angiografia coronarica quantitativa è ben nota. Varie misurazioni vengono utilizzate per informazioni incrementali oltre alla valutazione angiografica nella guida del PCI, vale a dire l'ecografia intravascolare (IVUS) e la riserva di flusso frazionale (FFR).

IVUS fornisce informazioni anatomiche riguardanti il ​​lume, la placca e le caratteristiche della placca e può ottimizzare il posizionamento dello stent riducendo al minimo i problemi correlati allo stent e portando a migliori risultati clinici. D'altra parte, la FFR fornisce informazioni sulla quantità di ischemia che la stenosi in questione sta causando e migliora anche la qualità del PCI che è stata dimostrata da numerosi studi precedenti, e le attuali linee guida pratiche raccomandano l'uso della FFR per determinare la strategia di rivascolarizzazione come Raccomandazione di classe IA. Studi recenti hanno valutato la prognosi comparativa tra PCI guidata da FFR rispetto a PCI guidata da angiografo per non-IRA in pazienti con infarto del miocardio acuto e malattia multivasale. Lo studio FLOWER-MI ha mostrato risultati clinici comparabili tra PCI guidato da FFR e PCI guidato da angiografia per pazienti non-IRA in pazienti con STEMI al follow-up di 1 anno. Lo studio FRAME-AMI ha mostrato la superiorità del PCI guidato da FFR rispetto al PCI guidato dall'angiografia nel ridurre morte, infarto miocardico o rivascolarizzazione ripetuta durante una mediana di 3,5 anni di follow-up.

Sebbene IVUS e FFR differiscano nei concetti di base sottostanti, studi precedenti hanno dimostrato che gli esiti clinici dopo la decisione del trattamento da parte di IVUS e FFR erano simili tra i 2 gruppi. Tuttavia, questi studi hanno valutato principalmente pazienti con cardiopatia ischemica stabile a basso rischio con stenosi intermedia e non riflettono la popolazione con infarto miocardico acuto in fase di rivascolarizzazione completa. Attualmente mancano i dati che confrontano direttamente il beneficio di IVUS e FFR per PCI non IRA nello STEMI. Considerando che la placca aterosclerotica coronarica nei pazienti STEMI non-IRA è associata a un rischio significativamente più elevato di eventi clinici futuri, l'IVUS avrebbe la forza potenziale di rilevare la placca ad alto rischio nei pazienti non-IRA e la decisione terapeutica basata sulle caratteristiche della placca. Al contrario, la decisione terapeutica guidata da FFR per non-IRA rileverebbe stenosi non-IRA funzionalmente significative e la decisione terapeutica basata sul significato funzionale ridurrebbe il PCI non necessario, come dimostrato da studi precedenti.

A questo proposito, uno studio controllato randomizzato che confronta l'esito clinico dopo PCI non-IRA in pazienti con STEMI con malattia multivasale guidata da IVUS o FFR fornirebbe prove preziose per migliorare la prognosi del paziente dopo il trattamento dello STEMI. Pertanto, lo studio FRAME-AMI 2 è progettato per confrontare i risultati clinici dopo PCI non-IRA utilizzando una strategia guidata da IVUS o FFR.