IVUS versus FFR voor niet-infarctgerelateerde slagaderlaesies bij patiënten met multivatziekte en acuut STEMI (FRAME-AMI2)

De voorkeursbehandeling van myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI) is acute reperfusietherapie, bij voorkeur met primaire percutane coronaire interventie (PCI). Hoewel de noodzaak van behandeling van de infarctgerelateerde slagader (IRA) duidelijk is, is de behoefte aan routinematige revascularisatie van niet-infarctgerelateerde slagader (niet-IRA) tot de afgelopen jaren een onderwerp van discussie geweest. Door middel van een aantal observationele onderzoeken, gerandomiseerde onderzoeken en meta-analyses zijn de voordelen van niet-IRA PCI continu geïmpliceerd, en de VOLLEDIGE studie met 4041 patiënten met STEMI en meervats coronaire hartziekte in 2019 toonde de superioriteit aan van volledige revascularisatie ten opzichte van alleen de boosdoener PCI in termen van cardiovasculaire dood of MI (primaire eindpunt) en cardiovasculaire dood, MI of ischemie-gedreven revascularisatie (co-primaire eindpunt).8 Als zodanig wordt volledige revascularisatie van een significante niet-IRA-stenose aanbevolen na succesvolle primaire PCI bij STEMI-patiënten in de huidige klinische richtlijnen.

Desalniettemin was het onduidelijk welke criteria moesten worden gebruikt om te beslissen over niet-IRA PCI. Hoewel de potentiële significantie van niet-IRA-laesies kan worden geschat door middel van angiografie, is de beperking van angiografische visuele beoordeling of kwantitatieve coronaire angiografie algemeen bekend. Verschillende metingen worden gebruikt voor incrementele informatie naast angiografische beoordeling bij het begeleiden van PCI - namelijk intravasculaire echografie (IVUS) en fractionele stroomreserve (FFR).

IVUS biedt anatomische informatie over het lumen, de plaque en de plaque-eigenschappen, en kan de plaatsing van de stent optimaliseren, waardoor stentgerelateerde problemen tot een minimum worden beperkt en tot betere klinische resultaten kan leiden. Aan de andere kant geeft FFR informatie over de hoeveelheid ischemie die de stenose in kwestie veroorzaakt, en verbetert het ook de kwaliteit van PCI, wat is aangetoond door meerdere eerdere onderzoeken, en de huidige praktijkrichtlijnen bevelen het gebruik van FFR aan om de revascularisatiestrategie te bepalen als Aanbeveling klasse IA. Recente onderzoeken evalueerden de vergelijkende prognose tussen FFR-geleide versus angiograaf-geleide PCI voor niet-IRA bij patiënten met acuut MI en multivatziekte. De FLOWER-MI-studie toonde een vergelijkbaar klinisch resultaat tussen FFR-geleide versus angiografie-geleide PCI voor niet-IRA bij STEMI-patiënten na 1 jaar follow-up. De FRAME-AMI-studie toonde superioriteit aan van FFR-geleide PCI ten opzichte van angiografie-geleide PCI bij het verminderen van overlijden, MI of herhaalde revascularisatie tijdens mediane follow-up van 3,5 jaar.

Hoewel IVUS en FFR verschillen in onderliggende basisconcepten, toonden eerdere studies aan dat de klinische resultaten na behandelingsbeslissing door IVUS en FFR vergelijkbaar waren tussen de 2 groepen. Deze onderzoeken evalueerden echter voornamelijk patiënten met een laag risico op stabiele ischemische hartziekte met intermediaire stenose en weerspiegelen niet de populatie met een acuut myocardinfarct die volledige revascularisatie ondergaat. Momenteel ontbreken de gegevens die het voordeel van IVUS en FFR voor niet-IRA PCI in STEMI rechtstreeks vergelijken. Gezien het feit dat coronaire atherosclerotische plaque bij niet-IRA- of STEMI-patiënten geassocieerd is met een significant hoger risico op toekomstige klinische gebeurtenissen, zou IVUS potentiële kracht hebben voor het detecteren van plaque met een hoog risico bij niet-IRA en behandelingsbeslissingen op basis van plaquekenmerken. Omgekeerd zou een FFR-geleide behandelingsbeslissing voor niet-IRA functioneel significante niet-IRA-stenose detecteren en zou een behandelingsbeslissing op basis van functionele significantie onnodige PCI verminderen, zoals aangetoond door eerdere onderzoeken.

In dit opzicht zou een gerandomiseerde gecontroleerde studie die de klinische uitkomst vergelijkt na niet-IRA PCI bij STEMI-patiënten met multivatziekte geleid door IVUS of FFR waardevol bewijs leveren om de prognose van de patiënt na behandeling van STEMI te verbeteren. Daarom is de FRAME-AMI 2-studie ontworpen om klinische resultaten te vergelijken na niet-IRA PCI met behulp van een IVUS-geleide of FFR-geleide strategie.