ВСУЗИ в сравнении с FFR для неинфарктных поражений артерий у пациентов с многососудистым поражением и острым ИМпST (FRAME-AMI2)

Терапией выбора при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) является острая реперфузионная терапия, предпочтительно с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). В то время как необходимость лечения инфаркт-связанной артерии (ИСА) очевидна, необходимость рутинной реваскуляризации неинфарктно-связанной артерии (не-ИСА) была предметом дискуссий до последних лет. В ходе ряда обсервационных исследований, рандомизированных исследований и метаанализов преимущества ЧКВ без ИРА постоянно подразумевались, а ПОЛНОЕ исследование с участием 4041 пациента с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий в 2019 г. продемонстрировало превосходство полной реваскуляризации по сравнению с проведением только реваскуляризации ЧКВ с точки зрения сердечно-сосудистой смерти или ИМ (первичная конечная точка) и сердечно-сосудистой смерти, ИМ или реваскуляризации, вызванной ишемией (со-первичная конечная точка)8. Таким образом, полная реваскуляризация значительного стеноза, отличного от ИРА, рекомендуется после успешного первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST в текущих клинических рекомендациях.

Тем не менее, было неясно, какие критерии следует использовать для принятия решения о ЧКВ, не связанном с IRA. Хотя потенциальное значение поражений, не связанных с ИРА, можно оценить с помощью ангиографии, хорошо известны ограничения ангиографической визуальной оценки или количественной коронарной ангиографии. Различные измерения используются для дополнительной информации в дополнение к ангиографической оценке при проведении ЧКВ, а именно, внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и фракционный резерв кровотока (ФРК).

ВСУЗИ предоставляет анатомическую информацию о просвете, бляшке и характеристиках бляшки и может оптимизировать размещение стента, сводя к минимуму проблемы, связанные со стентом, и приводит к лучшим клиническим результатам. С другой стороны, FFR предоставляет информацию о степени ишемии, вызванной рассматриваемым стенозом, а также улучшает качество ЧКВ, что было продемонстрировано многочисленными предыдущими испытаниями, и современные практические руководства рекомендуют использовать FFR для определения стратегии реваскуляризации в качестве Рекомендация класса IA. В недавних исследованиях оценивался сравнительный прогноз между ЧКВ под контролем FFR и под контролем ангиографа для не-IRA у пациентов с острым ИМ и многососудистым поражением. Исследование FLOWER-MI показало сопоставимые клинические результаты между ЧКВ под контролем FFR и ЧКВ под контролем ангиографии для пациентов без ИРА у пациентов с ИМпST при 1-летнем наблюдении. Исследование FRAME-AMI продемонстрировало превосходство ЧКВ под контролем FFR над ЧКВ под контролем ангиографии в снижении смертности, ИМ или повторной реваскуляризации в течение медианы 3,5 лет наблюдения.

Хотя ВСУЗИ и ФРК различаются по основополагающим базовым концепциям, предыдущие исследования продемонстрировали клинические результаты после принятия решения о лечении с помощью ВСУЗИ, и ФРК был сходным между двумя группами. Однако в этих исследованиях в основном оценивались пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца с низким уровнем риска и промежуточным стенозом, а не популяция с острым инфарктом миокарда, подвергающаяся полной реваскуляризации. В настоящее время отсутствуют данные, непосредственно сравнивающие преимущества ВСУЗИ и ФРК для ЧКВ без ИРА при ИМпST. Учитывая, что коронарная атеросклеротическая бляшка у пациентов без ИРА с подъемом сегмента ST связана со значительно более высоким риском будущих клинических событий, ВСУЗИ может иметь потенциал для обнаружения бляшек высокого риска у пациентов без ИРА и принятия решения о лечении на основе характеристик бляшки. И наоборот, решение о лечении без ИРА под контролем FFR выявит функционально значимый стеноз без ИРА, а решение о лечении, основанное на функциональной значимости, уменьшит количество ненужных ЧКВ, как показано в предыдущих исследованиях.

В этом отношении рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее клинические результаты после ЧКВ без ИРА у пациентов с ИМпST с многососудистым поражением под контролем ВСУЗИ или FFR, могло бы предоставить ценные доказательства для улучшения прогноза пациента после лечения ИМпST. Таким образом, исследование FRAME-AMI 2 предназначено для сравнения клинических результатов после ЧКВ без ИРА с использованием стратегии под контролем ВСУЗИ или под контролем ФРК.