IVUS versus FFR für nicht infarktbedingte Arterienläsionen bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen und akutem STEMI (FRAME-AMI2)

Die Therapie der Wahl des ST-Hebungsinfarkts (STEMI) ist die akute Reperfusionstherapie, vorzugsweise mit primärer perkutaner Koronarintervention (PCI). Während die Notwendigkeit der Behandlung der infarktbezogenen Arterie (IRA) offensichtlich ist, war die Notwendigkeit einer routinemäßigen Revaskularisierung der nicht infarktbezogenen Arterie (non-IRA) bis in die letzten Jahre ein Diskussionsthema. Durch eine Reihe von Beobachtungsstudien, randomisierten Studien und Metaanalysen wurden die Vorteile der Nicht-IRA-PCI kontinuierlich impliziert, und die COMPLETE-Studie mit 4041 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung im Jahr 2019 zeigte die Überlegenheit der vollständigen Revaskularisierung gegenüber der reinen Revaskularisierung PCI im Sinne von kardiovaskulärem Tod oder MI (primärer Endpunkt) und kardiovaskulärem Tod, MI oder Ischämie-bedingter Revaskularisation (co-primärer Endpunkt).8 Daher wird in den aktuellen klinischen Leitlinien nach erfolgreicher primärer PCI bei STEMI-Patienten eine vollständige Revaskularisierung einer signifikanten Nicht-IRA-Stenose empfohlen.

Dennoch war unklar, welche Kriterien zur Entscheidung über Nicht-IRA-PCI herangezogen werden sollten. Obwohl die potenzielle Signifikanz von Nicht-IRA-Läsionen durch Angiographie abgeschätzt werden kann, sind die Grenzen der angiographischen visuellen Beurteilung oder der quantitativen Koronarangiographie bekannt. Zusätzlich zur angiographischen Beurteilung werden verschiedene Messungen für inkrementelle Informationen verwendet, um PCI zu leiten - nämlich intravaskulärer Ultraschall (IVUS) und fraktionierte Flussreserve (FFR).

IVUS liefert anatomische Informationen zu Lumen, Plaque und Plaqueeigenschaften und kann die Stentplatzierung optimieren, stentbedingte Probleme minimieren und zu besseren klinischen Ergebnissen führen. Andererseits liefert FFR Informationen über das Ausmaß der Ischämie, das die betreffende Stenose verursacht, und verbessert auch die Qualität der PCI, was in mehreren früheren Studien gezeigt wurde, und aktuelle Praxisrichtlinien empfehlen die Verwendung von FFR zur Bestimmung der Revaskularisierungsstrategie als Klasse-IA-Empfehlung. Kürzlich durchgeführte Studien untersuchten die vergleichende Prognose zwischen FFR-geführter versus Angiograph-geführter PCI für Non-IRA bei Patienten mit akutem MI und Mehrgefäßerkrankung. Die FLOWER-MI-Studie zeigte vergleichbare klinische Ergebnisse zwischen FFR-geführter und Angiographie-geführter PCI für Nicht-IRA bei STEMI-Patienten nach 1 Jahr Nachbeobachtung. Die FRAME-AMI-Studie zeigte die Überlegenheit der FFR-geführten PCI gegenüber der Angiographie-geführten PCI bei der Reduzierung von Todesfällen, Myokardinfarkten oder wiederholten Revaskularisationen während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3,5 Jahren.

Obwohl sich IVUS und FFR in den zugrunde liegenden Grundkonzepten unterscheiden, zeigten frühere Studien, dass die klinischen Ergebnisse nach der Behandlungsentscheidung durch IVUS und FFR zwischen den beiden Gruppen ähnlich waren. Diese Studien bewerteten jedoch hauptsächlich Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit mit niedrigem Risiko und intermediärer Stenose und spiegeln nicht die Population mit akutem Myokardinfarkt wider, die sich einer vollständigen Revaskularisierung unterzieht. Derzeit fehlen die Daten, die den Nutzen von IVUS und FFR für Nicht-IRA-PCI bei STEMI direkt vergleichen. In Anbetracht der Tatsache, dass koronare atherosklerotische Plaque bei Nicht-IRA von STEMI-Patienten mit einem signifikant höheren Risiko zukünftiger klinischer Ereignisse verbunden ist, hätte IVUS die potenzielle Stärke, Hochrisiko-Plaque bei Nicht-IRA zu erkennen und die Behandlungsentscheidung auf der Grundlage von Plaque-Eigenschaften zu treffen. Umgekehrt würde eine FFR-geführte Behandlungsentscheidung für Nicht-IRA funktionell signifikante Nicht-IRA-Stenose erkennen und eine Behandlungsentscheidung basierend auf funktioneller Signifikanz würde unnötige PCI reduzieren, wie durch frühere Studien gezeigt wurde.

In dieser Hinsicht würde eine randomisierte kontrollierte Studie, die die klinischen Ergebnisse nach Nicht-IRA-PCI bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen vergleicht, die von IVUS oder FFR geleitet werden, wertvolle Beweise liefern, um die Prognose der Patienten nach der Behandlung von STEMI zu verbessern. Daher ist die FRAME-AMI 2-Studie darauf ausgelegt, die klinischen Ergebnisse nach Nicht-IRA-PCI unter Verwendung entweder einer IVUS-geführten oder einer FFR-geführten Strategie zu vergleichen.