Processus décisionnel des couples confrontés au diagnostic prénatal d'une CCA isolée (ACCED)

Les couples confrontés à la découverte d'une CCA isolée fœtale au cours de la grossesse se retrouvent dans une situation paradigmatique de prise de décision dans un contexte d'extrême incertitude. Il doit décider de poursuivre ou d'interrompre la grossesse en fonction de probabilités statistiques concernant le pronostic neurodéveloppemental : favorable dans environ 80 % des cas et associé à une déficience intellectuelle (DI) dans environ 20 % des cas, de gravité variable (5 % sévère) . Cette décision complexe appartient à chaque couple. Dans les situations de diagnostic prénatal, on sait actuellement que les facteurs prédominants dans la prise de décision sont liés à l'information médicale et à la perception parentale subjective des conséquences de cette information (la souffrance potentielle de l'enfant, l'impact sur la vie familiale, la qualité de vie de l'enfant, etc.). L'incertitude du pronostic complique cette prise de décision et amène les couples dans une détresse importante qu'ils expriment en consultation.

Comment les couples prennent-ils leur décision ? Comment vivent-ils cette décision dans le temps ? Ces questions n'ont pas encore fait l'objet d'une étude spécifique concernant la prise de décision dans un contexte de pronostic incertain. Il apparaît essentiel de mieux identifier les mécanismes de prise de décision en jeu et de comprendre le vécu de cette prise de décision dans le temps. Les résultats de cette étude pourraient améliorer les pratiques actuelles d'accompagnement des couples concernés.

Plus largement, compte tenu du développement mondial des avancées technologiques en matière de diagnostic prénatal (notamment en imagerie et en génétique), les couples sont et seront de plus en plus confrontés à des situations de forte incertitude pronostique. Une meilleure compréhension du processus décisionnel concernant l'issue de la grossesse semble essentielle, ainsi que l'impact psychologique de cette décision - quelle qu'elle soit - sur les couples. Les conclusions de cette étude, centrée sur une situation paradigmatique, pourraient être appliquées à d'autres. Ancrée dans une approche interdisciplinaire, il est crucial que les équipes questionnent leur pratique pour améliorer l'accompagnement des couples pendant et après la grossesse dans toutes les disciplines concernées. Enfin, le progrès technologique conduit à des questionnements qui soulèvent des enjeux éthiques et sociétaux. Cette étude peut fournir des pistes de méthodes possibles de réponse. L'objectif principal de cette recherche est d'étudier les facteurs conscients et inconscients impliqués dans le processus de décision des couples concernant l'issue de la grossesse dans le cadre du diagnostic prénatal de l'ACC isolé. De plus, les enquêteurs visent à étudier les expériences des couples concernant leur décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse et l'impact psychologique de cette décision. Les enquêteurs veulent évaluer l'impact du temps sur l'expérience de leur décision. Les enquêteurs prévoient d'identifier les besoins des personnes concernées afin de réévaluer les pratiques et d'améliorer le parcours de soins actuellement proposé.

La population étudiée comprend les couples qui ont eu une annonce fœtale d'ACC isolé pendant la grossesse. Les deux membres sont âgés de 18 ans ou plus et bénéficient du système de sécurité sociale. Elles seront incluses dans l'étude de 3 mois à 5 ans après la fin de la grossesse (accouchement ou interruption). Un consentement éclairé et libre signé est obtenu pour chaque individu.

Les couples pour lesquels une nouvelle grossesse est en cours, dont l'un des membres ne parle pas français et/ou est sous protection juridique et/ou fait l'objet d'une mesure de sécurité et/ou souffre d'une pathologie psychiatrique décompensée connue au moment du recrutement ne peuvent être inclus.

Deux groupes (50 couples recrutés) seront constitués de la manière suivante : un premier groupe de 25 couples, qui ont eu l'annonce d'un CCA isolé fœtal pendant la grossesse et ont décidé de poursuivre la grossesse ; un deuxième groupe de 25 couples, qui ont eu une annonce de CCA foetal isolé pendant la grossesse et ont décidé d'interrompre la grossesse.

Pour répondre aux objectifs de l'étude, cette étude utilise des méthodes mixtes :

Les échelles expérimentales d'auto-évaluation émotionnelle adaptées (échelles R/S). Les enquêteurs utilisent des échelles rétrospectives d'auto-évaluation des choix qui mesurent l'état émotionnel associé à la décision et le désir de modifier/reconsidérer le choix initial (gradient de « regret » ou de « soulagement »). Les termes de ces échelles ont été adaptés en collaboration avec Sylvain Moutier pour s'adapter au contexte de la recherche, sur la base de notre expérience clinique.

Échelles d'anxiété (STAI A et B). L'inventaire STAI est l'une des échelles d'évaluation de l'anxiété les plus utilisées. Validé en français, il est composé de 40 items qui évaluent l'anxiété trait (le tempérament anxieux habituel du sujet) et l'anxiété d'état (l'anxiété actuelle au moment de l'entretien). L'évaluation de ces deux niveaux d'anxiété et les données déjà disponibles pour la population générale constituent l'intérêt majeur de cette échelle.

Une échelle de dépression : Beck Depression Inventory (BDI-II). Il s'agit d'un inventaire mesurant la profondeur de la dépression. Cette échelle est conçue pour mesurer les aspects subjectifs de la dépression. C'est l'une des échelles les plus utilisées pour la mesure subjective de la dépression en complément de l'investigation clinique. En raison de sa brièveté, le BDI-II est bien accepté par les patients et facile à administrer.

Le trouble de stress post-traumatique Checklist version DSM-5 (PCL-5). Cette échelle permet d'évaluer l'état de stress post-traumatique. Il mesure les trois principaux sous-syndromes du TSPT : revivre, éviter, hypervigilance. Les participants évaluent leurs symptômes en fonction du dernier mois avant de prendre l'échelle.

L'inventaire révisé de l'échelle d'ajustement dyadique-16 (DAS-16). Il s'agit d'une version abrégée et révisée de l'échelle d'ajustement dyadique (DAS). Il étudie l'ajustement dyadique réciproque d'un couple, qui serait évolutif : ainsi, il mesure la perception globale que chaque partenaire a de sa conjugalité et d'une éventuelle détresse conjugale.

Enfin, il y a un entretien de recherche semi-structuré. Un guide d'entretien a été élaboré qui a été soumis aux membres participant à l'élaboration de cette recherche, lors des réunions du comité de pilotage (COPIL). Cet entretien permet d'étudier les éléments suivants : récit et portée de l'annonce de l'anomalie ; leurs expériences des différents discours de spécialistes ; contenu et étendue des informations reçues (probabilités, multitude de scénarios possibles….) ; comment peuvent évoluer leurs représentations de leur bébé ; le vécu de la grossesse ; anticipation ou difficulté à anticiper les conséquences de la décision finale par rapport à l'incertitude et au doute ; comment une telle décision peut ou non être prise par deux personnes ; l'avis des autres (famille, amis, médecins...). Cet entretien s'appuie sur la longue expérience des enquêteurs dans l'accompagnement des couples concernés. Le choix d'utiliser une entrevue de recherche semi-structurée a été fait pour plusieurs raisons. Tout d'abord, cela permet d'avoir des contenus variés et des thématiques propres à chaque participant. Au sein de chaque thème, il permet d'étudier le processus de pensée et d'avoir des informations sur les effets. C'est aussi un outil précieux pour accéder à l'information subjective du sujet. Lorsqu'il est utilisé avec des couples, il permet d'étudier la dynamique de couple.

A travers ces échelles et entretiens, les hypothèses suivantes sont testées. Dans un premier temps, il est supposé que l'impact psychologique de la prise de décision suite à l'annonce d'une CCA fœtale isolée est corrélé à la prise de décision (G1 : poursuite de grossesse et G2 : IMG).

Les enquêteurs pensent également que chez les couples qui ont poursuivi la grossesse (G1), l'impact psychologique de la prise de décision est corrélé à la perception parentale subjective du degré de déficience de leur enfant.

Enfin, les représentations préexistantes du handicap en général sont considérées ; le risque subjectif d'invalidité lié à l'ACC isolé ; antécédents de grossesse; soutien familial; l'alliance conjugale, le discours et les attitudes médicales ont facilité ou entravé la prise de décision du couple.

Les couples (suivis depuis 2017) seront informés de la recherche lors d'une consultation dans le cadre de leur prise en charge courante (consultation post-MIG, consultation de suivi de l'enfant, etc.) par l'un des médecins ou sages-femmes participant à l'étude dans l'un des 3 centres participants (Service de Neuropédiatrie, Hôpital Armand Trousseau, Service de Médecine Foetale, Hôpital Armand Trousseau et Service de Génétique, Hôpital Pitié-Salpêtrière).

Le médecin responsable de cette consultation au cours de laquelle il informe les couples de la recherche et leur donne les informations de l'étude. Un délai de réflexion d'une semaine leur est accordé et un appel téléphonique sera passé par les psychologues-chercheurs pour connaître la réponse du couple (s'il souhaite ou non participer à cette étude).

Si le couple accepte de participer à l'étude, un rendez-vous est fixé au centre de recrutement (service de génétique) avec un psychologue-chercheur (investigateur associé). Lors de cette visite, l'investigateur (psychologue-chercheur) prend le temps avec les deux membres du couple de présenter à nouveau l'étude (reprenant la note d'information remise par le médecin) et de répondre à leurs éventuelles questions. Le psychologue chercheur vérifie les critères d'inclusion et de non-inclusion puis recueille le consentement libre, éclairé et écrit de chaque membre du couple. Ensuite, chaque membre du couple remplit la première partie des échelles expérimentales adaptées d'auto-évaluation émotionnelle (échelles R/S), les échelles d'anxiété (STAI A et B), l'échelle de dépression (BDI-II), l'échelle post-traumatique échelle de trouble de stress (PCL-5) et l'inventaire révisé de l'échelle d'ajustement dyadique (DAS-16). L'entretien de recherche semi-directif est réalisé en présence des deux membres du couple. Enfin, la deuxième phase des échelles expérimentales d'auto-évaluation émotionnelle adaptées (échelles R/S) est terminée. On suppose que le rendez-vous peut durer près de 3 heures.

Les bénéfices pour les couples qui acceptent de participer à cette étude pourraient être de rencontrer les psychologues-chercheurs, c'est-à-dire d'avoir le temps d'être entendus et d'élaborer leur expérience. Les consultations post-grossesse (en neuropédiatrie et en génétique) montrent que les couples souhaitent parler de la grossesse et de leurs choix. La participation à cette étude peut avoir des effets psychologiques positifs. Par exemple : rencontrer des professionnels ayant une expérience clinique dans l'accompagnement de couples en diagnostic prénatal, un sentiment de ne pas être seul, pouvoir contribuer à l'amélioration du parcours de soins des futurs couples concernés. Il n'y a aucun avantage médical à participer à cette recherche.

Aucun risque majeur pour les couples invités à participer à cette étude n'a été prévu. Cependant, la lettre d'information sur la recherche, les barèmes et l'entretien peuvent réactiver des effets douloureux. Les enquêteurs prévoient que toute personne ayant reçu des informations sur cette recherche, qu'elle y participe ou non, aura la possibilité d'être référée à un psychologue si elle le souhaite.

Cette recherche promue par l'AP-HP (DRCI) est financée par l'Agence de la biomédecine (ABM) et la Fondation Maladies Rares (FMR) et a reçu un avis favorable du CPP le 8/12/2020.