Triple Atria Extrastimuli vs isolement de la veine pulmonaire seul dans la fibrillation auriculaire persistante

OBJET DE L'ÉTUDE Les objectifs de la présente étude sont

• Étudier la présence, les caractéristiques et l'emplacement d'électrogrammes complexes suggérant des zones de conduction lente élucidées par des extrastimuli d'oreillettes triples pendant le rythme sinusal dans la fibrillation auriculaire (FA) paroxystique et persistante
• Corréler les électrogrammes HSC auriculaires pendant les sinus avec les électrogrammes fractionnés en continu pendant la FA chez les patients atteints de FA persistante
• Testez l'hypothèse selon laquelle l'élimination des électrogrammes HSC auriculaires (EGM) en plus du PVI améliorerait les résultats de l'ablation chez les patients atteints de FA persistante (PsAF) par rapport au PVI seul dans une étude randomisée.

Sous-étude 1 (ANALYSE DES ÉLECTROGRAMMES CACHÉS À CONDUCTION LENTE DANS LA FIBRILLATION AURICULAIRE PAROXISMATIQUE ET PERSISTANTE. ÉTUDE HSC-AF):

1.1. OBJECTIFS HYPOTHÈSE L'EGM auriculaire gauche montrant des CSH élucidés par des extrastimuli auriculaires devrait être plus manifeste dans la FA persistante que paroxystique et devrait être plus reproductible spatialement et temporairement par rapport à l'EGM fractionné pendant la FA les caractéristiques et l'emplacement des HSC-EGM 1.3 Comparer la présence, la charge, les caractéristiques et l'emplacement des HSC-EGM dans la FA paroxystique par rapport à la FA persistante 1.4 Comparer la présence et l'emplacement des HSC-ECG avec l'EGM fractionné pendant la FA

1.2. MÉTHODES Résumé des méthodes : 10 patients atteints de FA paroxystique et 10 patients atteints de FA paroxystique qui subissent une première procédure d'ablation de la FA seront inclus consécutivement pour décrire les électrogrammes complexes (présence, distribution, nombre de déviations, amplitude, durée, delta de l'EGM largeur) élucidé par triple oreillettes extrastimuli pendant le rythme sinusal.

1.2.3 INTERVENTIONS PRÉPROCEDURALES Le protocole clinique habituel de préparation à l'ablation de la FA sera suivi. Cela inclut comme examens complémentaires : analyses de sang, échocardiographie et scanner cardiaque. Les images CT seront analysées avec ADAS-3TM (Galgo Medical, Barcelone, Espagne) pour obtenir des cartes d'épaisseur de paroi 3D.

1.2.4 ÉTUDE ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE Une cartographie de tension à haute densité à l'aide d'un cathéter multipolaire (PentaRay, Biosense Webster, Diamond Bar, Californie, États-Unis) sera réalisée pendant le rythme sinusal chez les patients atteints de FA paroxystique (PxAF). Pendant la cartographie, des points manuels après un triple extrastimulus de l'appendice LA seront acquis pour combler tous les écarts de couleur sur la carte LA en utilisant Carto3 avec une interpolation de 6 mm pour le seuil de couleur. Le triple extrastimulus sera délivré à la période réfractaire effective auriculaire (AERP) + 60 ms plus AERP + 60 ms plus AERP + 40-20 ms. Un contact endocardique adéquat sera confirmé par des électrogrammes stables, la distance à la surface géométrique.

Chez les patients PsAF commençant la procédure en FA, une carte haute densité sera acquise pendant la FA. Les électrogrammes auriculaires fractionnés Comlex (CFAE) détectés visuellement seront annotés par des points roses. Dans ce sous-groupe de patients (10 cas de PsAF) une deuxième carte sera acquise pour confirmer la reproductibilité de cette méthodologie et comparer la localisation et la morphologie des électrogrammes complexes entre les deux acquisitions. Après cette deuxième carte, une cardioversion électrique (≤3 chocs biphasiques externes 200-360J) sera effectuée pour rétablir le rythme sinusal. Pendant le rythme sinusal, deux cartes consécutives à haute densité avec triple extrastimuli seront construites comme décrit précédemment.

1.2.5 ABLATION PAR RADIOFRÉQUENCE Le système CARTO3® (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) sera utilisé pour l'ablation. Un cathéter d'ablation ouvert et irrigué à pointe de 3,5 mm (ThermoCool® SmartTouchTM, Biosense Webster, Diamond Bar, Californie, États-Unis) sera utilisé pour la cartographie et l'ablation. Dans un premier temps, une carte anatomique rapide (FAM) des PV et de l'oreillette gauche sera acquise. Le PVI est réalisé par des applications de radiofréquence (RF) point par point guidées avec un indice d'ablation (350-450 f) pour créer un cercle RF autour des ostia PV (forme néphroïde). En cas d'ostium commun de la veine ipsilatérale, la ligne était tracée autour du tronc. Le PVI aigu a été confirmé après le premier passage avec la méthode locale habituelle en démontrant le bloc d'entrée et de sortie avec le cathéter d'ablation placé séquentiellement dans chacun des PV. Une période d'attente de 10 minutes après l'isolement de chaque paire PV ipsilatérale a été appliquée pour évaluer les reconnexions aiguës. Des applications RF supplémentaires ont été effectuées si nécessaire sur les sites de reconnexion jusqu'à ce que le PVI soit atteint.

1.2.6 CARTES DU SUBSTRAT ET ANALYSE DE L'ÉLECTROGRAMME AURICULAIRE

Les zones à basse tension seront définies comme les sites de 3 points à basse tension (<0,5 mV) adjacents, distants de moins de 5 mm.20

• Tissu cicatriciel < 0,05 mV
• Tissu sain > 0,5 mV
• 0,05 mV < Zone limite < 0,5 mV Les EGM avec un bruit électrique élevé ou une mauvaise qualité de signal réduisant l'évaluation précise des EGM anormaux ont été rejetés

Les signaux pendant le rythme sinusal seront divisés en 3 types selon leurs formes d'onde d'électrogramme :

• Normal (électrogrammes nets avec <= 3 pics distincts positifs ou négatifs ou durée de l'électrogramme < 40 ms).21, 22
• EGM complexe pendant SR :
• Fractionné (avec >4 pics distincts positifs ou négatifs et durée de l'électrogramme >=40 ms). Très fragmenté avec ≥5 pics ±63 ms.
• Double potentiel : 2 ou plusieurs déviations distinctes séparées par un intervalle isoélectrique.21, 22
• HSC-EGM : sites qui présentent des électrogrammes très fragmentés ou doubles en réponse à des triples extrastimuli, présentant un électrogramme normal ou fractionné en rythme sinusal (voir figure). Les sites seront déterminés par analyse visuelle lors de l'acquisition de la cartographie électroanatomique (EAM) et seront analysés hors ligne après la procédure. Le delta de durée de l'EGM bipolaire (troisième durée de l'EGM auriculaire stimulé - durée de l'EGM auriculaire du battement sinusal avant le triple extrastimuli) en millisecondes sera enregistré.

Les cartes électroanatomiques acquises au cours de l'AF seront utilisées pour dessiner des cartes CFAE automatiques à l'aide du module CFAE-CARTO® avec le réglage nominal des cartes SCI CFAE.

Après la première partie descriptive de l'étude, tous les patients qui remplissent les critères d'inclusion seront consécutivement inscrits et randomisés sur une base 1: 1 pour PVI seul vs PVI plus ablation à conduction lente.

Sous-étude 2 ISOLATION DE LA VEINE PULMONAIRE PLUS ABLATION À CONDUCTION LENTE ÉLUCIDÉE PAR TRIPLE ATRIA EXTRASTIMULI VS ISOLATION DE LA VEINE PULMONAIRE SEULE DANS LA FIBRILLATION AURICULAIRE PERSISTANTE (ESSAI HSC-AF)

2.1 OBJECTIFS

HYPOTHÈSE L'élimination de l'EGM-HSC auriculaire en plus du PVI améliorerait les résultats de l'ablation chez les patients atteints de PsAF par rapport au PVI seul

2.2 MÉTHODES Résumé des méthodes : 105 patients atteints de PsAF qui subissent une première procédure d'ablation pour FA et qui remplissent les critères d'inclusion seront consécutivement inscrits et randomisés sur une base 1:1 entre PVI seul vs PVI plus ablation de CSH.

2.2.1 CRITÈRES FINAUX CRITÈRE PRINCIPAL Le critère principal de l'étude (efficacité) sera l'absence de toute arythmie auriculaire (autre que le flutter auriculaire dépendant de l'isthme) sans l'utilisation de médicaments antiarythmiques à 12 mois après une seule procédure d'ablation. Les patients atteints de FA qui surviennent dans les 3 premiers mois après l'ablation (période de blanking) seront censurés. Chaque épisode qui a duré plus de 30 secondes est considéré comme une récidive.

CRITÈRES D'EFFICACITÉ SECONDAIRES Les critères d'évaluation secondaires suivants seront pris en compte : délai avant la première FA persistante (plus de 7 jours) après la période de blanking (efficacité), toute arythmie auriculaire (autre que le flutter auriculaire dépendant de l'isthme) sous antiarythmique à 12 mois après une seule procédure d'ablation après la période de blanking (efficacité), fardeau de la FA (% de temps de FA dans Holter de 24 h) (efficacité), incidence des complications périprocédurales (sécurité), durée de la procédure (faisabilité), durée de la fluoroscopie (faisabilité), nombre d'applications RF (efficacité), RF délai de livraison (efficacité).

2.2.4 TAILLE ET DURÉE DE L'ÉTUDE 105 patients subissant une première procédure d'ablation pour la FA seront consécutivement inscrits et randomisés sur une base 1:1 entre PVI seul vs PVI plus ablation à conduction lente.

Un journal d'inscription avec tous les patients inclus dans l'étude, même les abandons, sera collecté. Les données seront recueillies au moment de l'inscription, de référence et lors des visites de suivi à trois, six et 12 mois.

2.3.1 VISITE DE BASE La visite de base doit être effectuée après que le patient a signé le formulaire de consentement éclairé et avant la procédure d'ablation de la FA.

2.3.2 INTERVENTIONS PRÉPROCEDURALES Le protocole clinique standard pour la préparation à l'ablation de la FA sera suivi. Cela inclut comme examens complémentaires : analyses de sang, échocardiographie et scanner cardiaque. Les images CT seront analysées avec ADAS-3TM (Galgo Medical, Barcelone, Espagne) pour obtenir des cartes d'épaisseur de paroi 3D.

2.3.3 RANDOMISATION Les patients seront assignés au hasard à chacune des procédures d'ablation (PVI plus ablation HSC vs PVI seul) sur une base 1:1 avant la procédure

PROTOCOLE D'ABLATION DANS LE GROUPE D'ABLATION PVI PLUS HSC :

La cardioversion sera délivrée pour restaurer la SR (≤ 3 chocs à courant continu biphasiques synchronisés (150 J, 200 J et 200 J). Une cartographie de tension à haute densité à l'aide d'un cathéter multipolaire (PentaRay ou OctaRay, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) sera effectuée. Pendant la cartographie, des points manuels après un triple extrastimulus de l'appendice LA seront acquis pour combler tous les écarts de couleur sur la carte LA en utilisant Carto3 avec une interpolation de 6 mm pour le seuil de couleur. Le triple extrastimulus sera délivré à la période réfractaire effective auriculaire (AERP) + 60 ms plus AERP + 60 ms plus AERP + 40-20 ms. Un contact endocardique adéquat sera confirmé par des électrogrammes stables, la distance à la surface géométrique. Le filtre passe-bande sera réglé sur 30-500 Hz. Les HSC-EGM sont représentés par des points verts et les EGM très fragmentés par des points roses, les doubles potentiels en bleu.

Ensuite, le PVI sera effectué avec le protocole standard, en utilisant le bloc d'entrée et de sortie comme point final électrophysiologique. Un cathéter d'ablation ouvert et irrigué à pointe de 3,5 mm (ThermoCool® SmartTouchTM ou QDot Micro™, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) a été utilisé pour la cartographie et l'ablation. Tout d'abord, une carte anatomique rapide (FAM) des PV et de l'oreillette gauche a été acquise. Le PVI est réalisé par des applications RF point par point guidées avec un indice d'ablation (350-450 f) pour créer un cercle RF autour des ostia PV (forme néphroïde). En cas d'ostium commun de la veine ipsilatérale, la ligne était tracée autour du tronc. Le PVI aigu a été confirmé après le premier passage avec la méthode locale habituelle en démontrant le bloc d'entrée et de sortie avec le cathéter d'ablation placé séquentiellement dans chacun des PV. Une période d'attente de 10 minutes après l'isolement de chaque paire PV ipsilatérale a été appliquée pour évaluer les reconnexions aiguës. Des applications RF supplémentaires ont été effectuées si nécessaire sur les sites de reconnexion jusqu'à ce que le PVI soit atteint.

Après l'isolement PVI, une ablation point par point ciblant les HSC-EGM sera effectuée. Les HSC-EGM avec une distance inférieure à 5 mm entre eux seront traités avec une seule application. L'indice d'ablation sera défini en fonction de l'épaisseur de la paroi LA (LAWT) à l'emplacement du HSC-EGM : LAWT < 1 mm : 300 f, LAWT 1-2 mm : 350 f, LAWT 2-3 mm : 400 f et LAWT >3mm : 450f. C'est l'intervention expérimentale ajoutée à l'isolement des veines pulmonaires. Cette intervention, en termes de risques, est superposable à l'ablation des CFAE ou à l'activité de rotation, qui sont des techniques établies pour l'ablation par cathéter PsAF.24

Les cartes du substrat et l'analyse de l'électrogramme auriculaire seront effectuées comme décrit dans la sous-étude 1

PROTOCOLE D'ABLATION DANS LE GROUPE PVI :

Une cartographie de tension à haute densité à l'aide d'un cathéter multipolaire sera effectuée pendant la FA. Le PVI sera réalisé avec le protocole standard (précédemment décrit). Si nécessaire, une cardioversion électrique sera réalisée après ablation PVI. Une période d'attente de 10 minutes après l'isolement de chaque paire PV ipsilatérale a été appliquée pour évaluer les reconnexions aiguës. Des applications RF supplémentaires ont été effectuées si nécessaire sur les sites de reconnexion jusqu'à ce que le PVI soit atteint.