Triplo Átrio Extrastimuli vs Isolamento da Veia Pulmonar Isolado na Fibrilação Atrial Persistente

OBJETIVO DO ESTUDO Os objetivos do presente estudo são

• Investigar a presença, características e localização de eletrogramas complexos sugestivos de zonas de condução lenta elucidadas por extra-estímulos atriais triplos em ritmo sinusal na Fibrilação Atrial (FA) paroxística e persistente
• Correlacionar eletrogramas HSC atriais durante sinus com eletrogramas fracionados continuamente durante FA em pacientes com FA persistente
• Testar a hipótese de que a eliminação de eletrogramas HSC atriais (EGM) além de PVI melhoraria os resultados da ablação em pacientes com FA persistente (PsAF) versus PVI sozinho em um estudo randomizado.

Subestudo 1 (ANÁLISE DE ELETROGRAMAS DE CONDUÇÃO LENTA OCULTOS EM FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXISMAL E PERSISTENTE. ESTUDO HSC-AF):

1.1. OBJETIVOS HIPÓTESE O EGM atrial esquerdo mostrando HSC elucidado por extra-estímulos atriais deve ser mais manifesto em FA persistente versus paroxística e deve ser mais espacial e temporariamente reprodutível em comparação com EGM fracionado durante FA OBJETIVOS DO ESTUDO 1.1 Descrever o método para elucidar HSC usando extra-estímulos atriais triplos 1.2 Analisar as características e localização de HSC-EGMs 1.3 Comparar a presença, carga, características e localização de HSC-EGMs em FA paroxística versus persistente 1.4 Comparar a presença e localização de HSC-ECGs com EGM fracionado durante FA

1.2. MÉTODOS Resumo dos métodos: 10 pacientes com FA paroxística e 10 pacientes com PsAF submetidos a um procedimento de ablação pela primeira vez para FA serão incluídos consecutivamente para descrever os eletrogramas complexos (presença, distribuição, número de deflexões, amplitude, duração, delta do EGM largura) elucidado por extra-estímulos átrios triplos durante o ritmo sinusal.

1.2.3 INTERVENÇÕES PRÉ-PROCEDIMENTOS O protocolo clínico usual para preparação para ablação de FA será seguido. Isso inclui como exames complementares: exames de sangue, ecocardiografia e tomografia cardíaca. As imagens de TC serão analisadas com ADAS-3TM (Galgo Medical, Barcelona, ​​Espanha) para obtenção de mapas 3D de espessura de parede.

1.2.4 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO O mapeamento de voltagem de alta densidade usando um cateter multipolar (PentaRay, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) será realizado durante o ritmo sinusal em pacientes com FA Paroxística (PxAF). Durante o mapeamento, pontos manuais após um extraestímulo triplo do apêndice LA serão adquiridos para preencher todas as lacunas de cores no mapa LA usando Carto3 com uma interpolação de 6 mm para o limiar de cor. O extraestímulo triplo será administrado no período refratário efetivo atrial (AERP)+60ms mais AERP + 60ms mais AERP +40-20ms. O contato endocárdico adequado será confirmado por eletrogramas estáveis, a distância até a superfície geométrica.

Em pacientes com PsAF iniciando o procedimento em FA, um mapa de alta densidade será adquirido durante a FA. Eletrogramas atriais fracionados Comlex detectados visualmente (CFAE) serão anotados com pontos rosa. Neste subgrupo de pacientes (10 casos de PsAF) um segundo mapa será adquirido para confirmar a reprodutibilidade desta metodologia e comparar a localização e morfologia dos eletrogramas complexos entre as duas aquisições. Após este segundo mapa, a cardioversão elétrica (≤3 choque bifásico externo 200-360J) será realizada para restaurar o ritmo sinusal. Durante o ritmo sinusal, dois mapas consecutivos de alta densidade com extraestímulos triplos serão construídos conforme descrito anteriormente.

1.2.5 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA Para a ablação será utilizado o sistema CARTO3® (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Um cateter de ablação de ponta de 3,5 mm irrigado aberto (ThermoCool® SmartTouchTM, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) será usado para mapeamento e ablação. Em primeiro lugar, será adquirido um mapa anatômico rápido (FAM) das VPs e do átrio esquerdo. A PVI é realizada por aplicações ponto a ponto de Radiofrequência (RF) guiadas com índice de ablação (350-450 f) para criar um círculo de RF ao redor dos óstios PV (formato nefróide). No caso de óstio venoso ipsilateral comum, a linha foi traçada ao redor do tronco. A IVP aguda foi confirmada após a primeira passagem com o método local usual, demonstrando o bloqueio de entrada e saída com o cateter de ablação colocado sequencialmente em cada uma das VPs. Um período de espera de 10 minutos após o isolamento de cada par de VP ipsilateral foi aplicado para avaliar reconexões agudas. Aplicações adicionais de RF foram realizadas, se necessário, nos locais de reconexão até que o PVI fosse alcançado.

1.2.6 MAPAS DE SUBSTRATO E ANÁLISE DE ELETROGRAMA ATRIAL

As áreas de baixa tensão serão definidas como locais de 3 pontos adjacentes de baixa tensão (<0,5 mV), que estavam <5 mm distantes um do outro.20

• Tecido cicatricial < 0,05mV
• Tecido saudável > 0,5mV
• EGMs de 0,05mV <zona limite <0,5mV com alto ruído elétrico ou baixa qualidade de sinal, reduzindo a avaliação precisa de EGMs anormais foram descartados

Os sinais durante o ritmo sinusal serão divididos em 3 tipos de acordo com suas formas de onda eletrograma:

• Normal (eletrogramas agudos com <=3 picos distintos positivos ou negativos ou duração do eletrograma <40 ms).21, 22
• EGM complexo durante SR:
• Fracionado (com >4 picos distintos positivos ou negativos e duração do eletrograma >=40 ms). Altamente fragmentado com ≥5 picos ±63 ms.
• Potencial duplo: 2 ou mais deflexões separadas separadas por um intervalo isoelétrico.21, 22
• HSC-EGM: locais que apresentam eletrogramas altamente fragmentados ou duplos em resposta a extraestímulos triplos, apresentando eletrograma normal ou fracionado em ritmo sinusal (ver figura). Os locais serão determinados por análise visual durante a aquisição do mapeamento eletroanatômico (EAM) e serão analisados ​​offline após o procedimento. Será registrado o delta da duração do EGM bipolar (terceira duração do EGM atrial estimulado - duração do EGM atrial do batimento sinusal antes dos extraestímulos triplos) em milissegundos.

Os mapas eletroanatômicos adquiridos durante a FA serão usados ​​para desenhar mapas CFAE automáticos usando o módulo CFAE-CARTO® com a configuração nominal dos mapas SCI CFAE.

Após a primeira parte descritiva do estudo, todos os pacientes que preencherem os critérios de inclusão serão inscritos consecutivamente e randomizados em uma base de 1:1 para PVI sozinho versus PVI mais ablação por condução lenta.

Subestudo 2 ISOLAMENTO DA VEIA PULMONAR MAIS ABLAÇÃO POR CONDUÇÃO LENTA ELUCIDADO POR TRIPLO ÁTRIO EXTRASTIMULI VS ISOLAMENTO DA VEIA PULMONAR APENAS NA FIBRILAÇÃO ATRIAL PERSISTENTE (TESTES HSC-AF)

2.1 OBJETIVOS

HIPÓTESE A eliminação de HSC-EGM atrial, além de PVI, melhoraria os resultados da ablação em pacientes com PsAF versus PVI sozinho

2.2 MÉTODOS Resumo dos métodos: 105 pacientes com PsAF que serão submetidos a um procedimento de ablação pela primeira vez para FA e preencherão os critérios de inclusão serão consecutivamente inscritos e randomizados em uma base de 1:1 para PVI sozinho vs PVI mais ablação de HSC.

2.2.1 ENDPOINTS ENDPOINT PRIMÁRIO O ponto final primário do estudo (eficácia) será a ausência de qualquer arritmia atrial (exceto flutter atrial dependente do istmo) sem o uso de drogas antiarrítmicas em 12 meses após um único procedimento de ablação. Os pacientes com FA que ocorrem nos primeiros 3 meses após a ablação (período em branco) serão censurados. Cada episódio que dura mais de 30 segundos é considerado uma recorrência.

ENDPOINTS SECUNDÁRIOS Os seguintes endpoints secundários serão considerados: tempo até a primeira FA persistente (mais de 7 dias) após o período de supressão (eficácia), qualquer arritmia atrial (exceto flutter atrial dependente do istmo) em uso de drogas antiarrítmicas 12 meses após um único procedimento de ablação após o período de supressão (eficácia), carga de FA (% de tempo de FA em Holter de 24h) (eficácia), incidência de complicações periprocedimento (segurança), tempo de procedimento (viabilidade), tempo de fluoroscopia (viabilidade), número de aplicações de RF (eficiência), RF tempo de entrega (eficiência).

2.2.4 TAMANHO E DURAÇÃO DO ESTUDO 105 pacientes submetidos a um procedimento de ablação inicial para FA serão consecutivamente inscritos e randomizados em uma base de 1:1 para PVI sozinho versus PVI mais ablação por condução lenta.

Um registro de inscrição com todos os pacientes incluídos no estudo, mesmo desistentes, será coletado. Os dados serão coletados na inscrição, linha de base e nas visitas de acompanhamento de três, seis e 12 meses.

2.3.1 VISITA DE LINHA DE BASE A visita de linha de base deve ser realizada após o paciente ter assinado o formulário de consentimento informado e antes do procedimento de ablação de FA.

2.3.2 INTERVENÇÕES PRÉ-PROCEDIMENTOS O protocolo clínico padrão para preparação para ablação de FA será seguido. Isso inclui como exames complementares: exames de sangue, ecocardiografia e tomografia cardíaca. As imagens de TC serão analisadas com ADAS-3TM (Galgo Medical, Barcelona, ​​Espanha) para obtenção de mapas 3D de espessura de parede.

2.3.3 RANDOMIZAÇÃO Os pacientes serão designados aleatoriamente para cada um dos procedimentos de ablação (PVI mais ablação de HSC vs. PVI sozinho) em uma base de 1:1 antes do procedimento

PROTOCOLO DE ABLAÇÃO NO GRUPO DE ABLAÇÃO PVI PLUS HSC:

A cardioversão será administrada para restaurar o RS (≤3 choques de corrente direta bifásica sincronizados (150 J, 200 J e 200 J). O mapeamento de voltagem de alta densidade usando um cateter multipolar (PentaRay ou OctaRay, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) será realizado. Durante o mapeamento, pontos manuais após um extraestímulo triplo do apêndice LA serão adquiridos para preencher todas as lacunas de cores no mapa LA usando Carto3 com uma interpolação de 6 mm para o limiar de cor. O extraestímulo triplo será administrado no período refratário efetivo atrial (AERP)+60ms mais AERP + 60ms mais AERP +40-20ms. O contato endocárdico adequado será confirmado por eletrogramas estáveis, a distância até a superfície geométrica. O filtro passa-banda será definido em 30-500 Hz. HSC-EGM são representados com pontos verdes e EGM altamente fragmentados com pontos rosa, potenciais duplos em azul.

Em seguida, o PVI será realizado com o protocolo padrão, usando o bloco de entrada e saída como ponto final eletrofisiológico. Um cateter de ablação de ponta de 3,5 mm irrigado aberto (ThermoCool® SmartTouchTM ou QDot Micro™, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) foi usado para mapeamento e ablação. Primeiramente, foi adquirido um mapa anatômico rápido (FAM) das VPs e do átrio esquerdo. A PVI é realizada por aplicações de RF ponto a ponto guiadas com índice de ablação (350-450 f) para criar um círculo de RF ao redor dos óstios da VP (formato nefróide). No caso de óstio venoso ipsilateral comum, a linha foi traçada ao redor do tronco. A IVP aguda foi confirmada após a primeira passagem com o método local usual, demonstrando o bloqueio de entrada e saída com o cateter de ablação colocado sequencialmente em cada uma das VPs. Um período de espera de 10 minutos após o isolamento de cada par de VP ipsilateral foi aplicado para avaliar reconexões agudas. Aplicações adicionais de RF foram realizadas, se necessário, nos locais de reconexão até que o PVI fosse alcançado.

Após o isolamento de PVI, será realizada a ablação ponto a ponto visando HSC-EGMs. HSC-EGMs com distância inferior a 5 mm entre eles serão endereçados com uma única aplicação. O índice de ablação será definido com base na espessura da parede do AE (LAWT) no local do HSC-EGM: LAWT < 1mm: 300 f, LAWT 1-2 mm: 350 f, LAWT 2-3 mm: 400 f e LAWT >3 mm: 450 f. Esta é a intervenção experimental somada ao isolamento das veias pulmonares. Essa intervenção, em termos de riscos, é superponível à ablação de CFAEs ou atividade rotacional, que são técnicas consagradas para ablação por cateter de FAsFs.24

Os mapas de substrato e a análise do eletrograma atrial serão realizados conforme descrito no subestudo 1

PROTOCOLO DE ABLAÇÃO NO GRUPO PVI:

O mapeamento de voltagem de alta densidade usando um cateter multipolar será realizado durante a FA. A PVI será realizada com o protocolo padrão (descrito anteriormente). Se necessário, a cardioversão elétrica será realizada após a ablação do PVI. Um período de espera de 10 minutos após o isolamento de cada par de VP ipsilateral foi aplicado para avaliar reconexões agudas. Aplicações adicionais de RF foram realizadas, se necessário, nos locais de reconexão até que o PVI fosse alcançado.