Utilisation de diurétiques chez les patients hémodialysés présentant une fonction rénale résiduelle : une étude de preuve de concept (DIURESED)

La surcharge hydrique, ou l'expansion du volume de liquide extracellulaire, chez les patients sous hémodialyse est un prédicteur important de la mortalité. Elle est associée à l'hypertension et à l'hypertrophie ventriculaire gauche, deux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis, 80 % des patients sous hémodialyse souffrent d'hypertension et 40 % des patients sous hémodialyse meurent d'une maladie cardiovasculaire. La physiopathologie de l'hypertension chez ces patients est multifactorielle, cependant, l'excès combiné de liquide et de sodium est un contributeur clé.

Alors que l'ultrafiltration (élimination du liquide par dialyse) est importante dans la gestion de la surcharge liquidienne, le liquide éliminé par hémodialyse est un processus non physiologique qui impose un stress hémodynamique au système cardiovasculaire chez les patients urémiques. Ce système est déjà inadapté en raison d'une diminution de la sensibilité des barorécepteurs et d'une augmentation de la rigidité vasculaire, entraînant un risque plus élevé d'instabilité hémodynamique lorsque le liquide est retiré du compartiment intravasculaire. Chez les patients anuriques, la restriction de l'apport en liquide et en sodium et l'ultrafiltration sont les seules options pour contrôler le volume. Chez les patients qui continuent à produire de l'urine, cependant, l'optimisation de la quantité d'urine produite pourrait améliorer la surcharge liquidienne et diminuer le stress cardiovasculaire.

Des études antérieures ont montré que les patients sous hémodialyse qui ont une fonction rénale résiduelle ont un meilleur contrôle du volume et du sodium. Une fonction rénale résiduelle plus élevée et un débit urinaire plus élevé entraînent une prise de poids interdialytique plus faible chez les patients sous hémodialyse ; chacun de ces facteurs a été associé à une mortalité plus faible. Une intervention qui peut augmenter ou aider à maintenir la fonction rénale résiduelle et augmenter la production d'urine et donc réduire le gain de poids interdialytique est la thérapie diurétique, qui favorise l'excrétion de sodium et d'eau par les reins natifs. Des questions subsistent concernant la dose-réponse du médicament furosémide, sur l'utilité d'ajouter le médicament chlorthalidone et leurs effets cliniques.

L'objectif principal de cette étude est de déterminer les effets des doses initiales et croissantes de médicaments diurétiques (furosémide +/- chlorthalidone) sur le débit urinaire de 24 heures (volume) sur une période de cinq semaines chez des patients sous hémodialyse qui produisent > 200 cc par jour d'urine.

Les objectifs secondaires sont :

1. Évaluer l'effet des médicaments diurétiques sur la fonction rénale résiduelle
2. Évaluer l'effet de différentes doses de diurétiques sur la prise de poids interdialytique, les taux d'ultrafiltration et l'hypotension intradialytique
3. Examiner l'effet des diurétiques sur les résultats rapportés par les patients
4. Évaluer les effets indésirables de différentes doses de diurétiques
5. Mesurer les taux sériques de furosémide dans cette population de patients