Uso de diuréticos en pacientes en hemodiálisis con función renal residual: estudio de prueba de concepto (DIURESED)

La sobrecarga de líquidos, o la expansión del volumen de líquido extracelular, en pacientes en hemodiálisis es un predictor importante de mortalidad. Se asocia con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, ambos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En los Estados Unidos, el 80% de los pacientes que reciben hemodiálisis tienen hipertensión y el 40% de los pacientes que reciben hemodiálisis mueren por enfermedad cardiovascular. La fisiopatología de la hipertensión en estos pacientes es multifactorial, sin embargo, el exceso combinado de líquido y sodio es un contribuyente clave.

Si bien la ultrafiltración (eliminación de líquido a través de la diálisis) es importante en el manejo de la sobrecarga de líquido, el líquido eliminado por hemodiálisis es un proceso no fisiológico que impone estrés hemodinámico en el sistema cardiovascular en pacientes urémicos. Este sistema ya no se adapta como resultado de la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores y el aumento de la rigidez vascular, lo que lleva a un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica cuando se extrae líquido del compartimento intravascular. En pacientes anúricos, la restricción de la ingesta de líquidos y sodio y la ultrafiltración son las únicas opciones para el control del volumen. Sin embargo, en pacientes que continúan produciendo orina, optimizar la cantidad de orina producida podría mejorar la sobrecarga de líquidos y disminuir el estrés cardiovascular.

Estudios previos han demostrado que los pacientes en hemodiálisis que tienen función renal residual tienen un mejor control del volumen y del sodio. Una mayor función renal residual y una mayor producción de orina conducen a una menor ganancia de peso interdiálisis en pacientes que reciben hemodiálisis; cada uno de estos factores se ha asociado con una menor mortalidad. Una intervención que puede aumentar o ayudar a mantener la función renal residual y aumentar la producción de orina y, por lo tanto, reducir el aumento de peso interdiálisis es la terapia con diuréticos, que promueve la excreción de sodio y agua por parte de los riñones nativos. Quedan dudas sobre la dosis-respuesta del fármaco furosemida, sobre la utilidad de añadir el fármaco clortalidona y sus efectos clínicos.

El objetivo principal de este estudio es determinar los efectos de dosis iniciales y crecientes de medicamentos diuréticos (furosemida +/- clortalidona) en la producción de orina de 24 horas (volumen) durante un período de cinco semanas en pacientes en hemodiálisis que producen >200 cc. por día de orina.

Los objetivos secundarios son:

1. Evaluar el efecto de los medicamentos diuréticos sobre la función renal residual
2. Evaluar el efecto de diferentes dosis de diuréticos sobre la ganancia de peso interdiálisis, las tasas de ultrafiltración y la hipotensión intradiálisis
3. Examinar el efecto de los diuréticos en los resultados informados por los pacientes
4. Evaluar los efectos adversos de diferentes dosis de diuréticos
5. Para medir los niveles de furosemida sérica en esta población de pacientes