Efficacité analgésique des blocs de plan dans les hystérectomies laparoscopiques

MATÉRIEL ET MÉTHODE Les patients âgés de 18 à 65 ans, ASA I-II, IMC ≤ 30 kg/m2 qui subiront une intervention chirurgicale élective sous anesthésie générale, avec consentement volontaire, seront inclus dans l'étude. Les patients présentant une allergie à l'anesthésique local, une coagulopathie, une infection au site d'application du bloc et une déficience mentale et pour lesquels le plan chirurgical a été modifié (chirurgie compliquée/ouverte) seront exclus de l'étude.

Les patients inclus dans l'étude seront informés de l'analgésie contrôlée par le patient (PCA) et de l'échelle d'évaluation numérique (NRS : Numeric Rating Scale) pour l'évaluation de l'intensité de la douleur avant l'opération. Les données démographiques des patients seront enregistrées.

Demande d'anesthésie :

Une fois que la voie intraveineuse (IV) est fournie avec une canule de 20 G dans la salle de préparation préopératoire, 10 mL/kg de perfusion de liquide cristalloïde équilibré seront démarrés. 0,03 mg/kg de midazolam seront administrés en prémédication. Une surveillance standard (ECG, fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive, SPO2, température) et une surveillance neuromusculaire seront appliquées à tous les patients. La valeur d'entrée de ces paramètres sera enregistrée avant l'induction. Des enregistrements seront effectués toutes les 5 minutes jusqu'à la fin de l'opération. Pour l'induction de l'anesthésie, 2 mg/kg de propofol, 1 μg/kg de rémifentanil seront administrés en bolus IV dans les 60 secondes. Le maintien de l'analgésie sera assuré par une perfusion de rémifentanil de 0,05 à 0,25 μg/kg/min. La relaxation musculaire sera assurée par IV 0,6 mg/kg de rocuronium. Il sera intubé par voie orotrachéale lorsque sa réponse du train de quatre taux (TOFR) sera nulle. (En cas de nécessité d'un bloqueur neuromusculaire, 0,01 mg/kg de rocuronium IV sera également administré.) L'anesthésie est maintenue avec un débit de gaz frais de 0,5 L/min, une concentration d'oxygène avec un niveau d'oxygène inspiratoire compris entre 40 et 45, une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 0,9 à 1,1 avec du sévoflurane. sera appliqué. La ventilation mécanique sera effectuée avec Volume AutoFlow mod (V-AF) avec ETCO2 entre 35 et 40 mmHg.

Les patients seront divisés au hasard en deux groupes après l'induction. Groupe ESP (I) : le groupe auquel le bloc plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) sera administré Groupe OSTAP (II) : le groupe auquel le bloc plan oblique sous-costal transverse de l'abdomen (OSTAP) sera appliqué les blocs seront réalisés par le même anesthésiste. L'enregistrement des données peropératoires et postopératoires et l'évaluation des patients seront effectués par deux anesthésiologistes distincts.

Demande de bloc ESP :

En décubitus latéral après induction, conformément aux règles d'asepsie-antisepsie, un appareil USG (Sonosite M-Turbo), une sonde linéaire 6-13 mHz sera placée à environ 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse T9 dans le plan sagittal et avec une approche dans le plan, l'ombre hyperéchogène de l'apophyse transverse et du muscle érecteur spinal (une fois l'ESM) identifiée, une aiguille 22 G, 80 mm Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Allemagne) être inséré dans la direction céphalocaudale pour entrer doucement en contact avec l'apophyse épineuse T9 sur l'érecteur du rachis. Après aspiration à pression négative entre l'apophyse transverse et l'ECM, 1 à 2 ml d'anesthésique local seront injectés, et après observation de la propagation céphalocaudale, un total de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 mg/ml sera administré par aspiration intermittente tous les 4 à 5 mL. La même procédure sera appliquée de l'autre côté.

Demande de bloc OSTAP :

Après l'induction, en décubitus dorsal, dans le respect des règles d'asepsie-antisepsie, l'appareil USG (Sonosite M-Turbo) sera placé sur la ligne axillaire antérieure, la sonde linéaire 6-13 mHz sera placée sur le sous-costal bord inférieur entre le xiphoïde et le processus iliaque antéro-supérieur, et les muscles rectus abdominis et transversus abdominis seront visualisés. Ensuite, une aiguille Stimuplex®Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Allemagne) de 22 G, 80 mm est dirigée dans le plan à partir de 2 à 3 cm en dedans du muscle droit de l'abdomen, aspiration par pression négative entre les muscles transversus de l'abdomen et le muscle droit de l'abdomen est appliqué 1-2 ml d'anesthésique local seront injectés. Après observation de la propagation de l'anesthésique local, un total de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 mg/mL sera administré par aspiration intermittente tous les 4 à 5 mL. La même procédure sera appliquée de l'autre côté.

L'incision chirurgicale sera pratiquée 15 minutes après les applications en bloc. Les patients subiront des procédures chirurgicales standard. Les patients seront opérés en position de Trendelenburg à 45⁰ et la pression du pneumopéritoine est de 10-12 mmHg. En cas de variation de (±) 15 % des paramètres hémodynamiques du patient par rapport aux valeurs initiales, la dose de perfusion de rémifentanil sera augmentée ou diminuée aux intervalles spécifiés et la quantité consommée en peropératoire à la fin de l'opération sera enregistrée. Elle sera définie comme une hypotension lorsque la pression artérielle systolique diminue de 30 % par rapport à la valeur de référence. Dans le traitement, 250 ml de NaCl à 0,9 % seront d'abord perfusés rapidement. S'il n'y a pas de réponse, 10 mg d'éphédrine seront administrés IV. En cas de bradycardie (fréquence cardiaque <50 battements/min), 0,5 mg d'atropine par voie intraveineuse sera administré. Le temps écoulé entre l'incision cutanée et la fin de l'intervention chirurgicale sera enregistré comme "Durée de l'opération".

Le débit de sévoflurane et la perfusion de rémifentanil seront arrêtés 15 minutes avant la fin de l'intervention. Les patients recevront 50 mg de dexkétoprofène trométamol IV et 1 g de paracétamol IV en perfusion. A la fin de l'opération, le débit de gaz frais sera augmenté à 8 L/min. Pour mettre fin au blocage neuromusculaire, 4 mg/kg de sugammadex seront administrés par voie IV. Lorsque le TOFR est de 0,9, il sera extubé et transféré à l'unité de récupération postopératoire (USA). Le temps entre l'arrêt du flux de sévoflurane et l'extubation sera enregistré comme "Temps d'extubation", et le temps entre l'induction de l'anesthésie et l'extubation sera enregistré comme "Temps d'anesthésie".

Une analgésie contrôlée par le patient (PCA) et une perfusion de morphine seront administrées aux deux groupes de patients dans la salle de réveil.

Protocole de morphine : Il sera préparé à 1 mg/mL avec 5 mL de sulfate de morphine (50 mg) + 45 mL de sérum physiologique. Il sera administré en bolus intermittent de 1 mg, sans perfusion basale, avec un temps de blocage de 20 minutes.

L'intensité de la douleur postopératoire, le niveau de sédation et le score nausées-vomissements des patients au repos et l'état de mouvement seront évalués à 0, 2, 4, 6, 12 et 24 heures par un anesthésiste qui ne connaît pas les groupes d'étude.

La sévérité de la douleur sera évaluée avec le NRS au repos et en mouvement (0 : Pas de douleur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 : Douleur insupportable) Si NRS≥4, le dexkétoprofène trométamol 50 mg IV sera administré comme analgésique de secours .

L'évaluation de la vigilance/sédation par l'observateur (OAA/S) sera utilisée pour surveiller le niveau de sédation du patient.

Les nausées seront mesurées avec 4 systèmes de notation catégoriques (Pas de nausée : 0, Léger : 1, Modéré : 2, Sévère : 3) Pour le traitement des nausées-vomissements, 4 mg d'ondansétron seront administrés par voie intraveineuse. Les patients avec un score d'Aldrete modifié ≥ 9 seront renvoyés dans le service. Le temps écoulé entre l'admission du patient à la PACU et sa sortie du service sera enregistré comme "Temps de récupération".