Analgetische werkzaamheid van planblokken bij laparoscopische hysterectomieën

MATERIAAL EN METHODE Patiënten in de leeftijd van 18-65 jaar, ASA I-II, BMI ≤30 kg/m2 die een electieve operatie zullen ondergaan onder algemene anesthesie, met vrijwillige toestemming, zullen in het onderzoek worden opgenomen. Patiënten met lokale anesthesieallergie, coagulopathie, infectie op de plaats van toediening van het blok, en mentale deficiëntie en voor wie het chirurgische plan is gewijzigd (gecompliceerde/open chirurgie) zullen van het onderzoek worden uitgesloten.

Patiënten die deelnemen aan het onderzoek zullen worden geïnformeerd over door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) en de numerieke beoordelingsschaal (NRS: Numeric Rating Scale) voor de beoordeling van de ernst van de pijn vóór de operatie. Demografische gegevens van de patiënten worden geregistreerd.

Anesthesietoepassing:

Nadat de intraveneuze (IV) route is voorzien van een canule van 20 G in de preoperatieve voorbereidingsruimte, wordt gestart met een infusie van 10 ml/kg gebalanceerde kristalloïde vloeistof. Als premedicatie zal 0,03 mg/kg midazolam worden toegediend. Standaard monitoring (ECG, hartslag, niet-invasieve bloeddruk, SPO2, temperatuur) en neuromusculaire monitoring zullen bij alle patiënten worden toegepast. De invoerwaarde van deze parameters wordt vóór inductie opgeslagen. Er worden met tussenpozen van 5 minuten opnames gemaakt tot het einde van de operatie. Voor inductie van de anesthesie wordt binnen 60 seconden 2 mg/kg propofol, 1 μg/kg remifentanil als intraveneuze bolus toegediend. Analgesieonderhoud zal worden gegeven met een remifentanil-infuus van 0,05-0,25 μg/kg/min. Spierontspanning wordt geleverd met i.v. 0,6 mg/kg rocuronium. Hij zal orotracheaal worden geïntubeerd als zijn TOFR-respons (Train of Four Rate) nul is. (In het geval dat een neuromusculaire blokker nodig is, zal aanvullend i.v. 0,01 mg/kg rocuronium worden toegediend.) De anesthesie wordt gehandhaafd met een verse gasstroom van 0,5 l/min, een zuurstofconcentratie met een inspiratoir zuurstofniveau tussen 40-45, minimale alveolaire concentratie (MAC) met 0,9-1,1 met sevofluraan. zal toegepast worden. Mechanische ventilatie wordt uitgevoerd met Volume AutoFlow mod (V-AF) met ETCO2 tussen 35-40 mmHg.

Patiënten worden na de inductie willekeurig in twee groepen verdeeld. Groep ESP (I): De groep waarop Erector Spina Plan Block (ESP) zal worden toegediend Groep OSTAP (II): De groep waarop Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plan Block (OSTAP) zal worden toegepast In de studie, anesthesie-inductie en -plan blokkades worden uitgevoerd door dezelfde anesthesioloog. Intraoperatieve en postoperatieve gegevensregistratie en patiëntevaluatie zullen worden gedaan door twee afzonderlijke anesthesiologen.

ESP-bloktoepassing:

In de laterale decubituspositie na inductie, in overeenstemming met de regels van asepsis-antisepsis, zal USG (Sonosite M-Turbo) machine, lineaire 6-13 mHz sonde ongeveer 3 cm lateraal van het processus spinosus T9 in het sagittale vlak worden geplaatst en met een in-plane benadering, de hyperechoïsche schaduw van het transversale proces en de erector spina-spier (Zodra de ESM) is geïdentificeerd, zal een 22 G, 80 mm Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Duitsland) naald in de cephalocaudale richting worden ingebracht om voorzichtig contact te maken met de processus spinosus T9 over de erector spinae. Na onderdrukaspiratie tussen de processus transversus en de ECM wordt 1-2 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd en nadat cephalocaudale verspreiding is waargenomen, wordt in totaal 20 ml 0,25 mg/ml bupivacaïne toegediend door intermitterende aspiratie elke 4-5 ml. Dezelfde procedure wordt toegepast op de andere kant.

OSTAP-bloktoepassing:

Na de inductie, in rugligging, in overeenstemming met de regels van asepsis-antisepsis, wordt de USG (Sonosite M-Turbo) -machine op de voorste axillaire lijn geplaatst, de lineaire 6-13 mHz-sonde wordt op de subcostale lijn geplaatst onderrand tussen de xiphoid en de anterosuperior iliacale processus, en de rectus abdominis en transversus abdominis spieren zullen worden gevisualiseerd. Vervolgens wordt een 22 G, 80 mm Stimuplex®Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Duitsland) naald in het vlak gericht vanaf 2-3 cm mediaal van de rectus abdominis-spier, onderdrukaspiratie tussen de transversus abdominis- en rectus abdominis-spieren wordt aangebracht, wordt 1-2 ml plaatselijk verdovingsmiddel geïnjecteerd. Nadat lokale anesthesie is verspreid, wordt in totaal 20 ml 0,25 mg/ml bupivacaïne toegediend door intermitterende aspiratie om de 4-5 ml. Dezelfde procedure wordt toegepast op de andere kant.

Chirurgische incisie zal 15 minuten na blokapplicaties worden gemaakt. Patiënten ondergaan standaard chirurgische ingrepen. De patiënten worden geopereerd in de 45⁰ trendelenburgpositie en de pneumoperitoneumdruk is 10-12 mmHg. In het geval van een verandering van (±) 15% in de hemodynamische parameters van de patiënt in vergelijking met de initiële waarden, zal de remifentanil-infusiedosis worden verhoogd of verlaagd met de gespecificeerde intervallen en zal de tijdens de operatie verbruikte hoeveelheid aan het einde van de operatie worden geregistreerd. Het wordt gedefinieerd als hypotensie wanneer de systolische arteriële druk met 30% daalt ten opzichte van de uitgangswaarde. Bij de behandeling wordt eerst snel 250 ml 0,9% NaCl toegediend. Als er geen respons is, krijgt u 10 mg efedrine IV. Wanneer bradycardie optreedt (hartslag < 50 slagen/min) wordt IV 0,5 mg atropine toegediend. De tijd vanaf de huidincisie tot het einde van de chirurgische ingreep wordt geregistreerd als "Operatietijd".

Sevofluraan-flow en remifentanil-infusie worden 15 minuten voor het einde van de operatie beëindigd. Patiënten zullen 50 mg dexketoprofen trometamol IV en 1 g paracetamol IV infusie toegediend krijgen. Aan het einde van de operatie wordt de versgasstroom verhoogd tot 8 l/min. Om de neuromusculaire blokkade te beëindigen, wordt 4 mg/kg sugammadex i.v. toegediend. Als de TOFR 0,9 is, wordt hij geëxtubeerd en overgebracht naar de postoperatieve recovery-eenheid (PACU). De tijd tussen beëindiging van de sevofluraanstroom en extubatie wordt geregistreerd als "Extubatietijd", en de tijd tussen anesthesie-inductie en extubatie wordt geregistreerd als "Anesthesietijd".

Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) en morfine-infuus zullen worden toegediend aan beide groepen patiënten in de PACU.

Morfineprotocol: het wordt bereid als 1 mg/ml met 5 ml morfinesulfaat (50 mg) + 45 ml fysiologische zoutoplossing. Het wordt toegediend als een intermitterende bolus van 1 mg, zonder basale infusie, met een inwerktijd van 20 minuten.

Postoperatieve pijnintensiteit, sedatieniveau en misselijkheid-braken-score van de patiënten in rust en bewegingsstatus zullen worden geëvalueerd op 0, 2, 4, 6, 12 en 24 uur door een anesthesioloog die niet bekend is met de onderzoeksgroepen.

De ernst van de pijn wordt geëvalueerd met NRS in rust en in beweging (0: geen pijn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: ondraaglijke pijn) Als NRS ≥ 4, wordt dexketoprofen trometamol 50 mg i.v. toegediend als nood-analgeticum .

De beoordeling door de waarnemer van de alertheid/sedatie (OAA/S) wordt gebruikt om het sedatieniveau van de patiënt te controleren.

Misselijkheid wordt gemeten met 4 categorische scoresystemen (Geen misselijkheid: 0, Mild: 1, Matig: 2, Ernstig: 3) Voor de behandeling van misselijkheid-braken wordt 4 mg ondansetron IV toegediend. Patiënten met een gewijzigde Aldrete-score ≥9 worden naar de afdeling ontslagen. De tijd die verstrijkt tussen de opname van de patiënt in de PACU en het ontslag uit de dienst wordt geregistreerd als "Hersteltijd".