Eficácia analgésica de Plan Blocks em histerectomias laparoscópicas

MATERIAL E MÉTODO Serão incluídos no estudo pacientes com idade entre 18-65 anos, ASA I-II, IMC ≤30 kg/m2 que serão submetidos a cirurgia eletiva sob anestesia geral, com consentimento voluntário. Serão excluídos do estudo pacientes com alergia ao anestésico local, coagulopatia, infecção no local de aplicação do bloqueio, deficiência mental e cujo plano cirúrgico tenha sido alterado (cirurgia complicada/aberta).

Os pacientes incluídos no estudo serão informados sobre analgesia controlada pelo paciente (PCA) e escala de classificação numérica (NRS: Numeric Rating Scale) para avaliação da intensidade da dor antes da operação. Dados demográficos dos pacientes serão registrados.

Aplicação de anestesia:

Após o fornecimento da via intravenosa (IV) com cânula 20 G na sala de preparo pré-operatório, será iniciada a infusão de 10 mL/kg de líquido cristaloide balanceado. 0,03 mg/kg de midazolam será administrado como pré-medicação. Monitoramento padrão (ECG, frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva, SPO2, temperatura) e monitoramento neuromuscular serão aplicados a todos os pacientes. O valor de entrada desses parâmetros será salvo antes da indução. Os registros serão feitos em intervalos de 5 minutos até o final da operação. Para indução da anestesia, 2 mg/kg de propofol, 1μg/kg de remifentanil serão administrados em bolus IV em 60 segundos. A manutenção da analgesia será fornecida com infusão de remifentanil 0,05-0,25 μg/kg/min. O relaxamento muscular será fornecido com rocurônio IV 0,6 mg/kg. Ele será intubado orotraquealmente quando sua resposta de trem de quatro frequências (TOFR) for zero. (No caso de necessidade de bloqueador neuromuscular, rocurônio IV 0,01 mg/kg será administrado adicionalmente.) A anestesia é mantida com fluxo de gás fresco de 0,5 L/min, concentração de oxigênio com nível inspiratório de oxigênio entre 40-45, concentração alveolar mínima (CAM) de 0,9-1,1 com sevoflurano. Serão aplicados. A ventilação mecânica será realizada com modo Volume AutoFlow (V-AF) com ETCO2 entre 35-40 mmHg.

Os pacientes serão divididos aleatoriamente em dois grupos após a indução. Grupo ESP (I): O grupo ao qual será aplicado o Bloqueio plano dos eretores da espinha (ESP) Grupo OSTAP (II): O grupo ao qual será aplicado o Bloqueio plano oblíquo subcostal transverso do abdome (OSTAP) No estudo, indução anestésica e plano os bloqueios serão realizados pelo mesmo anestesiologista. O registro dos dados intra e pós-operatórios e a avaliação do paciente serão feitos por dois anestesiologistas separados.

Aplicação do Bloco ESP:

Na posição de decúbito lateral após a indução, de acordo com as regras de assepsia-antissepsia, máquina USG (Sonosite M-Turbo), sonda linear de 6-13 mHz será colocada aproximadamente 3 cm lateral ao processo espinhoso T9 no plano sagital e com uma abordagem no plano, a sombra hiperecóica do processo transverso e o músculo eretor da espinha (Uma vez que o ESM) foi identificado, uma agulha Stimuplex® Ultra 360® de 22 G, 80 mm (B.Braun, Melsungen, Alemanha) será ser inserido na direção cefalocaudal para contatar suavemente o processo espinhoso T9 sobre o eretor da espinha. Após a aspiração com pressão negativa entre o processo transverso e a MEC, 1-2 mL de anestésico local serão injetados e, após a observação da dispersão cefalocaudal, um total de 20 mL de bupivacaína 0,25 mg/mL será administrado por aspiração intermitente a cada 4-5 mL. O mesmo procedimento será aplicado ao outro lado.

Aplicação de bloqueio OSTAP:

Após a indução, em decúbito dorsal, de acordo com as regras de assepsia-antissepsia, a máquina de USG (Sonosite M-Turbo) será colocada na linha axilar anterior, a sonda linear de 6-13 mHz será colocada na subcostal será visualizada a borda inferior entre o xifóide e o processo ilíaco anterossuperior, e os músculos reto abdominal e transverso do abdome. Em seguida, agulha Stimuplex®Ultra 360® de 22 G, 80 mm (B.Braun, Melsungen, Alemanha) é direcionada no plano de 2 a 3 cm medial do músculo reto abdominal, aspiração com pressão negativa entre os músculos transverso abdominal e reto abdominal é aplicado 1-2 mL de anestésico local será injetado. Após a observação da dispersão do anestésico local, um total de 20 mL de bupivacaína 0,25 mg/mL será administrado por aspiração intermitente a cada 4-5 mL. O mesmo procedimento será aplicado ao outro lado.

A incisão cirúrgica será feita 15 minutos após as aplicações dos blocos. Os pacientes serão submetidos a procedimentos cirúrgicos padrão. Os pacientes serão operados na posição de trendelenburg 45⁰ e a pressão do pneumoperitônio é de 10-12 mmHg. No caso de alteração de (±) 15% nos parâmetros hemodinâmicos do paciente em relação aos valores iniciais, a dose de infusão de remifentanil será aumentada ou diminuída nos intervalos especificados e a quantidade consumida no intraoperatório ao final da operação será registrada. Será definida como hipotensão quando a pressão arterial sistólica diminuir em 30% do valor basal. No tratamento, 250 mL de NaCl 0,9% serão infundidos rapidamente primeiro. Se não houver resposta, 10 mg de efedrina serão administrados IV. Quando ocorre bradicardia (frequência cardíaca < 50 batimentos/min) serão administrados 0,5 mg de atropina IV. O tempo desde a incisão da pele até o final do procedimento cirúrgico será registrado como "Tempo de operação".

O fluxo de sevoflurano e a infusão de remifentanil serão interrompidos 15 minutos antes do final da operação. Os pacientes receberão 50 mg de dexcetoprofeno trometamol IV e 1 g de paracetamol IV em infusão. Ao final da operação, o fluxo de gás fresco será aumentado para 8 L/min. Para finalizar o bloqueio neuromuscular, serão administrados 4 mg/kg de sugamadex IV. Quando o TOFR for 0,9, ele será extubado e transferido para a unidade de recuperação pós-operatória (SRPA). O tempo entre o término do fluxo de sevoflurano e a extubação será registrado como "Tempo de extubação" e o tempo entre a indução da anestesia e a extubação será registrado como "Tempo de anestesia".

Analgesia controlada pelo paciente (PCA) e infusão de morfina serão administradas a ambos os grupos de pacientes na SRPA.

Protocolo de Morfina: Será preparado na dose de 1 mg/mL com 5 mL de Sulfato de Morfina (50mg) + 45 mL de soro fisiológico. Será administrado em bolus intermitente de 1 mg, sem infusão basal, com tempo de bloqueio de 20 minutos.

A intensidade da dor pós-operatória, nível de sedação e escore de náuseas e vômitos dos pacientes em estado de repouso e movimento serão avaliados em 0, 2, 4, 6, 12 e 24 horas por um anestesiologista que não está familiarizado com os grupos de estudo.

A gravidade da dor será avaliada com NRS em repouso e em movimento (0: Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: Dor insuportável) Se NRS≥4, dexcetoprofeno trometamol 50 mg IV será administrado como analgésico de resgate .

A avaliação do estado de alerta/sedação do observador (OAA/S) será usada para monitorar o nível de sedação do paciente.

A náusea será medida com 4 sistemas de pontuação categórica (Sem náusea: 0, Ligeira: 1, Moderada: 2, Grave: 3) Para o tratamento de náusea-vômito, 4 mg de ondansetrona serão administrados IV. Os pacientes com pontuação de Aldrete modificada ≥9 receberão alta para a enfermaria. O tempo transcorrido entre a admissão do paciente na SRPA e a alta para o serviço será registrado como “Tempo de Recuperação”.