Skuteczność przeciwbólowa blokad planu w histerektomii laparoskopowej

MATERIAŁ I METODA Do badania zostaną włączeni pacjenci w wieku 18-65 lat, ASA I-II, BMI ≤30 kg/m2, którzy za dobrowolną zgodą zostaną poddani zabiegowi planowemu w znieczuleniu ogólnym. Pacjenci z miejscową alergią na środki znieczulające, koagulopatią, infekcją w miejscu założenia bloku i upośledzeniem umysłowym, u których zmieniono plan chirurgiczny (operacja powikłana/otwarta) zostaną wykluczeni z badania.

Pacjenci objęci badaniem zostaną poinformowani o analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) oraz numerycznej skali ocen (NRS: Numeric Rating Scale) służącej do oceny nasilenia bólu przed operacją. Rejestrowane będą dane demograficzne pacjentów.

Zastosowanie znieczulenia:

Po dostarczeniu drogi dożylnej (IV) z kaniulą 20 G w sali przygotowań przedoperacyjnych rozpocznie się wlew 10 ml/kg zrównoważonego płynu krystaloidowego. W premedykacji zostanie podane 0,03 mg/kg midazolamu. Standardowe monitorowanie (EKG, częstość akcji serca, nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, SPO2, temperatura) oraz monitorowanie nerwowo-mięśniowe będą stosowane u wszystkich pacjentów. Wprowadzona wartość tych parametrów zostanie zapisana przed indukcją. Zapisy będą prowadzone w odstępach 5-minutowych do zakończenia operacji. W celu wprowadzenia do znieczulenia podaje się 2 mg/kg propofolu, 1 μg/kg remifentanylu w bolusie dożylnym w ciągu 60 sekund. Podtrzymanie analgezji zapewni wlew remifentanylu w dawce 0,05-0,25 μg/kg/min. Zwiotczenie mięśni zostanie zapewnione przez IV 0,6 mg/kg rokuronium. Zostanie zaintubowany ustno-tchawiczo, gdy jego odpowiedź w ciągu czterech częstości (TOFR) wyniesie zero. (W przypadku zapotrzebowania na bloker przewodnictwa nerwowo-mięśniowego dodatkowo zostanie podane iv. 0,01 mg/kg rokuronium.) Znieczulenie utrzymuje się przy przepływie świeżych gazów 0,5 l/min, stężeniu tlenu przy poziomie tlenu wdechowego między 40-45, minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) 0,9-1,1 z sewofluranem. zostanie zastosowany. Wentylacja mechaniczna zostanie przeprowadzona za pomocą Volume AutoFlow mod (V-AF) z ETCO2 między 35-40 mmHg.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy po indukcji. Grupa ESP (I): Grupa, której zostanie podana blokada w planie prostownika kręgosłupa (ESP) Grupa OSTAP (II): Grupa, w której zostanie zastosowana blokada planu skośnego podżebrowego poprzecznego brzucha (OSTAP) W badaniu indukcja znieczulenia i planowanie blokady będą wykonywane przez tego samego anestezjologa. Śródoperacyjna i pooperacyjna rejestracja danych oraz ocena pacjenta będą wykonywane przez dwóch oddzielnych anestezjologów.

Aplikacja bloku ESP:

W pozycji bocznej odleżynowej po indukcji, zgodnie z zasadami aseptyki-antyseptyki aparatem USG (Sonosite M-Turbo), sonda liniowa 6-13 mHz zostanie umieszczona około 3 cm bocznie od wyrostka kolczystego T9 w płaszczyźnie strzałkowej i z dostępu w płaszczyźnie, hiperechogeniczny cień wyrostka poprzecznego i mięśnia prostownika kręgosłupa (po ESM) został zidentyfikowany, igła 22 G, 80 mm Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Niemcy) należy wprowadzić w kierunku odgłowowo-ogonowym, aby delikatnie zetknąć się z wyrostkiem kolczystym T9 nad prostownikiem kręgosłupa. Po aspiracji podciśnieniowej pomiędzy wyrostkiem poprzecznym a ECM, wstrzykuje się 1-2 ml środka znieczulającego miejscowo, a po zaobserwowaniu rozprzestrzeniania się w kierunku głowowo-ogonowym podaje się w sumie 20 ml 0,25 mg/ml bupiwakainy poprzez przerywaną aspirację co 4-5 ml. Ta sama procedura zostanie zastosowana po drugiej stronie.

Aplikacja blokowa OSTAP:

Po indukcji w pozycji leżącej, zgodnie z zasadami aseptyki-antyseptyki, aparat USG (Sonosite M-Turbo) zostanie umieszczony w linii pachowej przedniej, sonda liniowa 6-13 mHz zostanie umieszczona na linii podżebrowej uwidoczniony zostanie dolny brzeg między wyrostkiem mieczykowatym a wyrostkiem biodrowym przednio-górnym oraz mięsień prosty brzucha i mięsień poprzeczny brzucha. Następnie igła 22 G, 80 mm Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Niemcy) jest skierowana w płaszczyźnie od 2-3 cm przyśrodkowo do mięśnia prostego brzucha, aspiracja podciśnieniowa między mięśniami poprzecznym i prostym brzucha zostanie wstrzyknięte 1-2 ml środka miejscowo znieczulającego. Po zaobserwowaniu rozprzestrzenienia się środka znieczulającego miejscowo należy podać łącznie 20 ml 0,25 mg/ml bupiwakainy poprzez przerywaną aspirację co 4-5 ml. Ta sama procedura zostanie zastosowana po drugiej stronie.

Nacięcie chirurgiczne zostanie wykonane 15 minut po aplikacji bloku. Pacjenci będą poddani standardowym zabiegom chirurgicznym. Chorzy będą operowani w pozycji Trendelenburga 45⁰, a ciśnienie w odmie otrzewnowej wynosi 10-12 mmHg. W przypadku (±) 15% zmiany parametrów hemodynamicznych pacjenta w stosunku do wartości początkowych, dawka wlewu remifentanylu będzie zwiększana lub zmniejszana w określonych odstępach czasu i rejestrowana będzie ilość zużyta śródoperacyjnie pod koniec operacji. Zostanie ona zdefiniowana jako niedociśnienie, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze obniży się o 30% w stosunku do wartości wyjściowej. Podczas zabiegu najpierw podaje się szybko 250 ml 0,9% NaCl. Jeśli nie ma odpowiedzi, podaje się dożylnie 10 mg efedryny. W przypadku wystąpienia bradykardii (tętno <50 uderzeń/min) podaje się dożylnie 0,5 mg atropiny. Czas od nacięcia skóry do zakończenia zabiegu chirurgicznego zostanie odnotowany jako „Czas operacji”.

Przepływ sewofluranu i wlew remifentanylu zostaną zakończone 15 minut przed zakończeniem operacji. Pacjentom zostanie podane 50 mg deksketoprofenu z trometamolem IV i 1 g paracetamolu we wlewie dożylnym. Pod koniec operacji przepływ świeżego gazu zostanie zwiększony do 8 l/min. Aby zakończyć blokadę nerwowo-mięśniową, podaje się dożylnie 4 mg/kg sugammadeksu. Kiedy TOFR wyniesie 0,9, zostanie ekstubowany i przeniesiony na oddział pooperacyjny (PACU). Czas między zakończeniem przepływu sewofluranu a ekstubacją będzie rejestrowany jako „Czas ekstubacji”, a czas między indukcją znieczulenia a ekstubacją będzie rejestrowany jako „Czas znieczulenia”.

Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) i wlew morfiny będą podawane obu grupom pacjentów w PACU.

Protokół morfiny: Zostanie przygotowany jako 1 mg/ml z 5 ml siarczanu morfiny (50 mg) + 45 ml soli fizjologicznej. Będzie podawany w przerywanym bolusie 1 mg, bez wlewu podstawowego, z 20-minutowym czasem blokady.

Nasilenie bólu pooperacyjnego, poziom sedacji i nudności-wymioty pacjentów w stanie spoczynku i ruchu będą oceniane po 0, 2, 4, 6, 12 i 24 godzinach przez anestezjologa, który nie jest zaznajomiony z badanymi grupami.

Nasilenie bólu zostanie ocenione za pomocą NRS w spoczynku iw ruchu (0: brak bólu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: ból nie do zniesienia) Jeśli NRS≥4, deksketoprofen trometamol 50 mg IV zostanie podany jako doraźny lek przeciwbólowy .

Ocena czujności/sedacji przez obserwatora (OAA/S) zostanie wykorzystana do monitorowania poziomu sedacji pacjenta.

Nudności będą mierzone za pomocą 4 kategorycznych systemów punktacji (brak nudności: 0, łagodne: 1, umiarkowane: 2, ciężkie: 3). Pacjenci ze zmodyfikowaną oceną Aldrete ≥9 będą wypisywani na oddział. Czas, jaki upłynął między przyjęciem pacjenta na oddział PACU a wypisaniem go do służby, będzie rejestrowany jako „Czas rekonwalescencji”.