Efficacia analgesica dei blocchi piani nelle isterectomie laparoscopiche

MATERIALE E METODO Saranno inclusi nello studio pazienti di età compresa tra 18-65 anni, ASA I-II, BMI ≤30 kg/m2 che saranno sottoposti a chirurgia elettiva in anestesia generale, con consenso volontario. Saranno esclusi dallo studio i pazienti con allergia all'anestesia locale, coagulopatia, infezione nel sito di applicazione del blocco e deficienza mentale e per i quali è stato modificato il piano chirurgico (chirurgia complicata/a cielo aperto).

I pazienti inclusi nello studio saranno informati sull'analgesia controllata dal paziente (PCA) e sulla scala di valutazione numerica (NRS: Numeric Rating Scale) per la valutazione della gravità del dolore prima dell'intervento. Verranno registrati i dati demografici dei pazienti.

Applicazione di anestesia:

Dopo che la via endovenosa (IV) è stata fornita con una cannula da 20 G nella sala di preparazione preoperatoria, verranno avviati 10 mL/kg di infusione di fluido cristalloide bilanciato. Verranno somministrati 0,03 mg/kg di midazolam per la premedicazione. Il monitoraggio standard (ECG, frequenza cardiaca, pressione arteriosa non invasiva, SPO2, temperatura) e il monitoraggio neuromuscolare verranno applicati a tutti i pazienti. Il valore di input di questi parametri verrà salvato prima dell'induzione. Le registrazioni verranno effettuate a intervalli di 5 minuti fino alla fine dell'operazione. Per l'induzione dell'anestesia, 2 mg/kg di propofol, 1μg/kg di remifentanil saranno somministrati come bolo endovenoso entro 60 secondi. Il mantenimento dell'analgesia verrà fornito con un'infusione di 0,05-0,25 μg/kg/min di remifentanil. Il rilassamento muscolare sarà fornito con rocuronio EV 0,6 mg/kg. Sarà intubato per via orotracheale quando la sua risposta TOFR (train of four rate) sarà pari a zero. (In caso di necessità di bloccanti neuromuscolari, verranno somministrati in aggiunta 0,01 mg/kg di rocuronio EV.) L'anestesia viene mantenuta con un flusso di gas fresco di 0,5 L/min, concentrazione di ossigeno con livello di ossigeno inspiratorio tra 40-45, concentrazione alveolare minima (MAC) con 0,9-1,1 con sevoflurano. sarà applicato. La ventilazione meccanica verrà eseguita con Volume AutoFlow mod (V-AF) con ETCO2 tra 35-40 mmHg.

I pazienti saranno divisi casualmente in due gruppi dopo l'induzione. Gruppo ESP (I): il gruppo a cui verrà somministrato il blocco del piano dell'erettore spinale (ESP) Gruppo OSTAP (II): il gruppo a cui verrà applicato il blocco del piano dell'addome trasverso subcostale obliquo (OSTAP) Nello studio, l'induzione e il piano dell'anestesia i blocchi saranno eseguiti dallo stesso anestesista. La registrazione dei dati intraoperatori e postoperatori e la valutazione del paziente saranno effettuate da due anestesisti separati.

Applicazione blocco ESP:

Nella posizione di decubito laterale dopo l'induzione, in accordo con le regole di asepsi-antisepsi, macchina USG (Sonosite M-Turbo), sonda lineare 6-13 mHz verrà posizionata a circa 3 cm lateralmente al processo spinoso T9 nel piano sagittale e con un approccio in-plane, l'ombra iperecogena del processo trasverso e del muscolo erettore spinale (Una volta identificato l'ESM), un ago Stimuplex® Ultra 360® da 22 G, 80 mm (B.Braun, Melsungen, Germania) essere inserito in direzione cefalocaudale per contattare delicatamente il processo spinoso T9 sopra l'erettore spinale. Dopo l'aspirazione a pressione negativa tra il processo trasverso e l'ECM, verranno iniettati 1-2 mL di anestetico locale e, dopo aver osservato la diffusione cefalocaudale, verrà somministrato un totale di 20 mL di bupivacaina 0,25 mg/mL mediante aspirazione intermittente ogni 4-5 ml. La stessa procedura sarà applicata all'altro lato.

Applicazione blocco OSTAP:

Dopo l'induzione, in posizione supina, secondo le regole dell'asepsi-antisepsi, la macchina USG (Sonosite M-Turbo) verrà posizionata sulla linea ascellare anteriore, la sonda lineare 6-13 mHz verrà posizionata sul sottocostale verranno visualizzati il ​​bordo inferiore tra lo xifoideo e il processo iliaco anterosuperiore e i muscoli retto dell'addome e trasverso dell'addome. Quindi, l'ago Stimuplex®Ultra 360® da 22 G, 80 mm (B.Braun, Melsungen, Germania) viene diretto nel piano da 2-3 cm medialmente al muscolo retto dell'addome, aspirazione a pressione negativa tra il muscolo trasverso dell'addome e il muscolo retto dell'addome viene applicato 1-2 ml di anestetico locale saranno iniettati. Dopo aver osservato la diffusione dell'anestetico locale, un totale di 20 mL di 0,25 mg/mL di bupivacaina sarà somministrato mediante aspirazione intermittente ogni 4-5 mL. La stessa procedura sarà applicata all'altro lato.

L'incisione chirurgica verrà eseguita 15 minuti dopo le applicazioni di blocco. I pazienti saranno sottoposti a procedure chirurgiche standard. I pazienti saranno operati nella posizione di trendelenburg 45⁰ e la pressione del pneumoperitoneo è di 10-12 mmHg. In caso di variazione (±) 15% dei parametri emodinamici del paziente rispetto ai valori iniziali, la dose di infusione di remifentanil verrà aumentata o diminuita agli intervalli specificati e verrà registrata la quantità consumata intraoperatoriamente al termine dell'operazione. Sarà definita come ipotensione quando la pressione arteriosa sistolica diminuisce del 30% rispetto al valore basale. Nel trattamento, verranno prima infusi rapidamente 250 ml di NaCl allo 0,9%. Se non c'è risposta, verranno somministrati 10 mg di efedrina EV. Quando si verifica bradicardia (frequenza cardiaca <50 battiti/min) verranno somministrati EV 0,5 mg di atropina. Il tempo dall'incisione cutanea alla fine della procedura chirurgica verrà registrato come "Tempo di operazione".

Il flusso di sevoflurano e l'infusione di remifentanil verranno interrotti 15 minuti prima della fine dell'operazione. Ai pazienti verranno somministrati 50 mg di dexketoprofene trometamolo IV e 1 g di paracetamolo IV per infusione. Al termine dell'operazione, il flusso di gas fresco verrà aumentato a 8 L/min. Per porre fine al blocco neuromuscolare verranno somministrati 4 mg/kg di sugammadex EV. Quando il TOFR sarà 0,9, verrà estubato e trasferito all'unità di recupero postoperatorio (PACU). Il tempo che intercorre tra la cessazione del flusso di sevoflurano e l'estubazione verrà registrato come "Tempo di estubazione" e il tempo tra l'induzione dell'anestesia e l'estubazione verrà registrato come "Tempo di anestesia".

L'analgesia controllata dal paziente (PCA) e l'infusione di morfina saranno somministrate a entrambi i gruppi di pazienti nel PACU.

Protocollo morfina: sarà preparato come 1 mg/mL con 5 mL di morfina solfato (50 mg) + 45 mL di soluzione fisiologica. Verrà somministrato come bolo intermittente di 1 mg, senza infusione basale, con un tempo di blocco di 20 minuti.

L'intensità del dolore postoperatorio, il livello di sedazione e il punteggio di nausea-vomito dei pazienti a riposo e lo stato di movimento saranno valutati a 0, 2, 4, 6, 12 e 24 ore da un anestesista che non ha familiarità con i gruppi di studio.

La gravità del dolore sarà valutata con NRS a riposo e in movimento (0: nessun dolore 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: dolore insopportabile) Se NRS≥4, il dexketoprofene trometamolo 50 mg EV sarà somministrato come analgesico di soccorso .

La valutazione dell'attenzione/sedazione dell'osservatore (OAA/S) verrà utilizzata per monitorare il livello di sedazione del paziente.

La nausea sarà misurata con 4 sistemi di punteggio categorici (nessuna nausea: 0, lieve: 1, moderata: 2, grave: 3) Per il trattamento della nausea-vomito, 4 mg di ondansetron saranno somministrati IV. I pazienti con un punteggio Aldrete modificato ≥9 verranno dimessi in reparto. Il tempo trascorso tra l'ammissione del paziente al PACU e la dimissione al servizio verrà registrato come "Tempo di recupero".