A tervblokkok fájdalomcsillapító hatékonysága laparoszkópos hysterectomiákban

ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgálatba 18-65 év közötti, ASA I-II, BMI ≤30 kg/m2-es betegeket vonnak be, akiket általános érzéstelenítésben, önkéntes beleegyezéssel elektív műtéten esnek át. Azokat a betegeket, akik helyi érzéstelenítő allergiában, koagulopátiában, a blokk alkalmazási helyén fertőzésben szenvednek és mentális hiányosságban szenvednek, és akiknél a műtéti terv megváltozott (komplikált/nyílt műtét), kizárásra kerülnek a vizsgálatból.

A vizsgálatba bevont betegek tájékoztatást kapnak a páciens által kontrollált fájdalomcsillapításról (PCA) és a numerikus értékelési skáláról (NRS: Numeric Rating Scale) a fájdalom súlyosságának értékeléséhez a műtét előtt. A betegek demográfiai adatait rögzítjük.

Érzéstelenítés alkalmazása:

Az intravénás (IV) út 20 G-os kanüllel való ellátása után a preoperatív előkészítő helyiségben 10 ml/kg kiegyensúlyozott krisztalloid folyadék infúziót indítanak el. Premedikáció céljából 0,03 mg/kg midazolámot kell alkalmazni. A standard monitorozás (EKG, pulzusszám, non-invazív vérnyomás, SPO2, hőmérséklet) és neuromuszkuláris monitorozás minden betegnél érvényes lesz. Ezen paraméterek bemeneti értéke az indukció előtt mentésre kerül. A felvételek 5 perces időközönként készülnek a művelet végéig. Az érzéstelenítés indukálásához 2 mg/kg propofolt és 1 μg/kg remifentanilt kell beadni IV bólusként 60 másodpercen belül. A fájdalomcsillapítás fenntartása 0,05-0,25 μg/kg/perc remifentanil infúzióval történik. Az izomlazítást IV 0,6 mg/kg rokuroniummal biztosítjuk. Orotracheálisan intubálják, amikor a négysebességű (TOFR) reakciója nulla. (Neuromuszkuláris blokkoló szükségessége esetén IV. 0,01 mg/ttkg rokuronium is adható.) Az érzéstelenítést 0,5 l/perc friss gázáramlással, oxigénkoncentrációval 40-45 közötti belégzési oxigénszinttel, a minimális alveoláris koncentrációt (MAC) 0,9-1,1-tel tartjuk szevofluránnal. kerül alkalmazásra. A mechanikus szellőztetés a Volume AutoFlow mod (V-AF) segítségével történik 35-40 Hgmm közötti ETCO2-vel.

A betegeket véletlenszerűen két csoportra osztják az indukció után. ESP (I) csoport: A csoport, amelynél az Erector Spina Plan Blockot (ESP) adják. Csoport OSTAP (II): Az a csoport, amelyre az Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plan Block (OSTAP) kerül alkalmazásra A vizsgálatban az anesztézia bevezetése és a terv blokkokat ugyanaz az aneszteziológus fogja elvégezni. Az intraoperatív és posztoperatív adatrögzítést és a betegértékelést két külön aneszteziológus végzi.

ESP blokk alkalmazás:

Az indukció után oldalsó decubitus helyzetben az aszepszis-antisepszis szabályainak megfelelően USG (Sonosite M-Turbo) gép, lineáris 6-13 mHz-es szonda kerül a T9 tövisnyúlványtól oldalirányban kb. 3 cm-re a szagittalis síkban, ill. síkbeli megközelítéssel a transzverzális folyamat és az erector spina izom hiperechoikus árnyéka (Az ESM azonosítása után egy 22 G-s, 80 mm-es Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Németország) tű fog megjelenni. fejkaudális irányban kell behelyezni, hogy finoman érintkezzen a T9 tövisnyúlvánnyal az erector spinae felett. A keresztirányú folyamat és az ECM közötti negatív nyomású leszívás után 1-2 ml helyi érzéstelenítőt kell befecskendezni, majd a cefalokaudális terjedést követően összesen 20 ml 0,25 mg/ml bupivakaint adnak be időszakos aspirációval 4-5-ként. ml. Ugyanezt az eljárást alkalmazzák a másik oldalon is.

OSTAP blokk alkalmazás:

Az indukciót követően fekvő helyzetben, az aszepszis-antisepszis szabályainak megfelelően az USG (Sonosite M-Turbo) gép az elülső hónaljvonalra, a lineáris 6-13 mHz-es szonda a bordaalattira kerül. alsó széle a xiphoid és az elülső csípőnyúlvány között, valamint a rectus abdominis és a transversus abdominis izmok láthatóvá válnak. Ezután 22 G-s, 80 mm-es Stimuplex®Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Németország) tűt az egyenes hasizom 2-3 cm-es középső részéből síkba irányítunk, negatív nyomást aspirálunk a keresztirányú hasizom és a rectus abdominis izmok között. 1-2 ml helyi érzéstelenítőt kell beadni. A helyi érzéstelenítő terjedésének megfigyelése után összesen 20 ml 0,25 mg/ml bupivakaint kell beadni szakaszos aspirációval 4-5 ml-enként. Ugyanezt az eljárást alkalmazzák a másik oldalon is.

A sebészeti metszést 15 perccel a blokk alkalmazása után kell elvégezni. A betegeket szokásos sebészeti eljárásoknak vetik alá. A betegeket 45⁰ trendelenburg pozícióban operálják, a pneumoperitoneum nyomása 10-12 Hgmm. A beteg hemodinamikai paramétereinek (±) 15%-os változása esetén a kezdeti értékekhez képest a remifentanil infúzió adagját a megadott időközönként emeljük vagy csökkentjük, és rögzítjük az intraoperatívan elfogyasztott mennyiséget a műtét végén. Hipotenziónak minősül, ha a szisztolés artériás nyomás az alapértékhez képest 30%-kal csökken. A kezelés során először 250 ml 0,9%-os NaCl-t adnak be gyorsan. Ha nincs válasz, 10 mg efedrint kapnak IV. Bradycardia esetén (pulzusszám <50 ütés/perc) 0,5 mg atropint kell beadni IV. A bőrmetszéstől a sebészeti beavatkozás végéig eltelt idő „Műveleti idő”-ként kerül rögzítésre.

A szevoflurán áramlást és a remifentanil infúziót 15 perccel a műtét vége előtt leállítják. A betegek 50 mg dexketoprofen trometamol IV és 1 g paracetamol IV infúziót kapnak. A művelet végén a friss gáz áramlását 8 l/percre növeljük. A neuromuszkuláris blokád megszüntetése érdekében 4 mg/kg sugammadexet kell beadni IV. Amikor a TOFR 0,9, akkor extubálják és áthelyezik a posztoperatív helyreállítási egységbe (PACU). A szevoflurán áramlás befejezése és az extubáció közötti időt „Extubációs időként”, az érzéstelenítés beindítása és az extubáció közötti időt pedig „anesztézia időként” rögzítjük.

A PACU mindkét betegcsoportja beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást (PCA) és morfin infúziót kap.

Morfin protokoll: 1 mg/ml-ben 5 ml morfin-szulfáttal (50 mg) + 45 ml fiziológiás sóoldattal készítjük. 1 mg-os szakaszos bólusként adják be, alapinfúzió nélkül, 20 perces bezárási idővel.

A nyugalmi és mozgási állapotú betegek posztoperatív fájdalom intenzitását, szedáció szintjét és hányinger-hányás pontszámát 0, 2, 4, 6, 12 és 24 órában értékeli egy aneszteziológus, aki nem ismeri a vizsgálati csoportokat.

A fájdalom súlyosságát nyugalmi és mozgás közbeni NRS-sel értékelik (0: nincs fájdalom 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: elviselhetetlen fájdalom) Ha NRS≥4, dexketoprofen trometamol 50 mg IV kerül beadásra mentő fájdalomcsillapítóként .

Az Observer's Assessment of the Alertness/Sedation (OAA/S) a beteg szedáció szintjének monitorozására szolgál.

A hányingert 4 kategorikus pontozási rendszerrel mérik (nem hányinger: 0, enyhe: 1, közepes: 2, súlyos: 3). Hányinger-hányás kezelésére 4 mg ondansetront adunk IV. Azok a betegek, akiknek módosított Aldrete-pontszáma ≥9, az osztályra kerülnek. A páciens PACU-ba való felvétele és a szolgálatra való kibocsátás között eltelt idő „Recovery Time”-ként kerül rögzítésre.