Eficacia analgésica de Plan Blocks en histerectomías laparoscópicas

MATERIAL Y MÉTODO Se incluirán en el estudio pacientes entre 18-65 años, ASA I-II, IMC ≤ 30 kg/m2 que serán sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general, con consentimiento voluntario. Se excluirán del estudio los pacientes con alergia al anestésico local, coagulopatía, infección en el sitio de aplicación del bloqueo, deficiencia mental y en los que se haya cambiado el plan quirúrgico (cirugía complicada/abierta).

Los pacientes incluidos en el estudio serán informados sobre la analgesia controlada por el paciente (PCA) y la escala de calificación numérica (NRS: Numeric Rating Scale) para la evaluación de la intensidad del dolor antes de la operación. Se registrarán los datos demográficos de los pacientes.

Aplicación de anestesia:

Después de proporcionar la vía intravenosa (IV) con una cánula de 20 G en la sala de preparación preoperatoria, se iniciará una infusión de 10 ml/kg de líquido cristaloide balanceado. Se administrarán 0,03 mg/kg de midazolam como premedicación. A todos los pacientes se les aplicará monitorización estándar (ECG, frecuencia cardiaca, presión arterial no invasiva, SPO2, temperatura) y monitorización neuromuscular. El valor de entrada de estos parámetros se guardará antes de la inducción. Se tomarán registros a intervalos de 5 minutos hasta el final de la operación. Para la inducción de la anestesia, se administrarán 2 mg/kg de propofol, 1 μg/kg de remifentanilo como bolo intravenoso en 60 segundos. El mantenimiento de la analgesia se realizará con una infusión de remifentanilo de 0,05-0,25 μg/kg/min. La relajación muscular se proporcionará con 0,6 mg/kg de rocuronio IV. Será intubado orotraquealmente cuando su respuesta del tren de cuatro frecuencias (TOFR) sea cero. (En caso de requerimiento de bloqueador neuromuscular, se administrará adicionalmente 0,01 mg/kg de rocuronio IV). La anestesia se mantiene con flujo de gas fresco de 0,5 L/min, concentración de oxígeno con nivel de oxígeno inspiratorio entre 40-45, concentración alveolar mínima (MAC) con 0,9-1,1 con sevoflurano. sera aplicado. La ventilación mecánica se realizará con Volume AutoFlow mod (V-AF) con ETCO2 entre 35-40 mmHg.

Los pacientes se dividirán aleatoriamente en dos grupos después de la inducción. Grupo ESP (I): El grupo al que se le administrará el Bloque del Plan Erector Spina (ESP) Grupo OSTAP (II): El grupo al que se le aplicará el Bloque del Plan Oblique Subcostal Transversus Abdominis (OSTAP) En el estudio, inducción y plan de anestesia Los bloqueos serán realizados por el mismo anestesiólogo. El registro de datos intraoperatorios y postoperatorios y la evaluación del paciente serán realizados por dos anestesiólogos independientes.

Aplicación de bloque ESP:

En posición de decúbito lateral después de la inducción, de acuerdo con las reglas de asepsia-antisepsia, máquina USG (Sonosite M-Turbo), se colocará una sonda lineal de 6-13 mHz aproximadamente 3 cm lateral a la apófisis espinosa T9 en el plano sagital y con un abordaje en el plano, se ha identificado la sombra hiperecoica del proceso transverso y el músculo erector de la espina (Una vez que se ha identificado el ESM), se colocará una aguja Stimuplex® Ultra 360® de 22 G y 80 mm (B.Braun, Melsungen, Alemania). insertarse en dirección cefalocaudal para contactar suavemente con la apófisis espinosa T9 sobre el erector de la columna. Después de la aspiración con presión negativa entre el proceso transverso y la ECM, se inyectarán 1-2 mL de anestésico local, y luego de que se observe la extensión cefalocaudal, se administrará un total de 20 mL de 0,25 mg/mL de bupivacaína por aspiración intermitente cada 4-5 ml. El mismo procedimiento se aplicará al otro lado.

Aplicación de bloque OSTAP:

Después de la inducción, en posición supina, de acuerdo con las normas de asepsia-antisepsia, se colocará el equipo USG (Sonosite M-Turbo) en la línea axilar anterior, la sonda lineal de 6-13 mHz se colocará en la línea subcostal Se visualizará el borde inferior entre el xifoides y la apófisis ilíaca anterosuperior, y los músculos recto abdominal y transverso del abdomen. Luego, se dirige una aguja de 22 G, 80 mm Stimuplex®Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Alemania) en el plano desde 2-3 cm medial del músculo recto abdominal, aspiración con presión negativa entre los músculos transverso y recto abdominal se aplica se inyectarán 1-2 mL de anestésico local. Después de observar la extensión del anestésico local, se administrará un total de 20 ml de bupivacaína de 0,25 mg/ml mediante aspiración intermitente cada 4-5 ml. El mismo procedimiento se aplicará al otro lado.

La incisión quirúrgica se realizará 15 minutos después de la aplicación del bloque. Los pacientes se someterán a procedimientos quirúrgicos estándar. Los pacientes serán operados en posición de trendelenburg 45⁰ y la presión de neumoperitoneo es de 10-12 mmHg. En caso de cambio de (±) 15% en los parámetros hemodinámicos del paciente en comparación con los valores iniciales, la dosis de infusión de remifentanilo se aumentará o disminuirá en los intervalos especificados y se registrará la cantidad consumida intraoperatoriamente al final de la operación. Se definirá como hipotensión cuando la presión arterial sistólica disminuya en un 30% del valor basal. En el tratamiento, primero se infundirán rápidamente 250 mL de NaCl al 0,9%. Si no hay respuesta, se administrarán 10 mg de efedrina IV. Cuando se produzca bradicardia (frecuencia cardiaca < 50 latidos/min) se administrarán 0,5 mg de atropina IV. El tiempo desde la incisión en la piel hasta el final del procedimiento quirúrgico se registrará como "Tiempo de operación".

El flujo de sevoflurano y la infusión de remifentanilo se interrumpirán 15 minutos antes del final de la operación. A los pacientes se les administrará 50 mg de dexketoprofeno trometamol IV y 1 g de paracetamol IV en infusión. Al final de la operación, el flujo de gas fresco se incrementará a 8 L/min. Para finalizar el bloqueo neuromuscular se administrarán 4 mg/kg de sugamadex por vía IV. Cuando el TOFR sea de 0,9, será extubado y trasladado a la unidad de recuperación postoperatoria (UCPA). El tiempo entre la finalización del flujo de sevoflurano y la extubación se registrará como "Tiempo de extubación", y el tiempo entre la inducción de la anestesia y la extubación se registrará como "Tiempo de anestesia".

La analgesia controlada por el paciente (PCA) y la infusión de morfina se administrarán a ambos grupos de pacientes en la PACU.

Protocolo de morfina: Se preparará a 1 mg/mL con 5 mL de Sulfato de Morfina (50 mg) + 45 mL de suero fisiológico. Se administrará en bolo intermitente de 1 mg, sin infusión basal, con un tiempo de bloqueo de 20 minutos.

La intensidad del dolor postoperatorio, el nivel de sedación y la puntuación de náuseas-vómitos de los pacientes en reposo y estado de movimiento serán evaluados a las 0, 2, 4, 6, 12 y 24 horas por un anestesiólogo que no conozca los grupos de estudio.

Se evaluará la intensidad del dolor con NRS en reposo y en movimiento (0: Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: Dolor insoportable) Si NRS≥4, se administrará dexketoprofeno trometamol 50 mg IV como analgésico de rescate .

La evaluación del estado de alerta/sedación del observador (OAA/S) se utilizará para controlar el nivel de sedación del paciente.

Las náuseas se medirán con 4 sistemas de puntuación categóricos (Sin náuseas: 0, Leve: 1, Moderada: 2, Severa: 3) Para el tratamiento de náuseas-vómitos, se administrarán 4 mg de ondansetrón por vía IV. Los pacientes con un puntaje de Aldrete modificado ≥9 serán dados de alta a la planta. El tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente en la URPA y el alta al servicio se registrará como “Tiempo de Recuperación”.