Analgetická účinnost plánových bloků u laparoskopických hysterektomií

MATERIÁL A METODA Do studie budou zařazeni pacienti ve věku 18-65 let, ASA I-II, BMI ≤30 kg/m2, kteří podstoupí plánovanou operaci v celkové anestezii s dobrovolným souhlasem. Ze studie budou vyloučeni pacienti s alergií na lokální anestetikum, koagulopatií, infekcí v místě aplikace bloku a mentálním deficitem, u kterých byl změněn operační plán (komplikovaná/otevřená operace).

Pacienti zařazení do studie budou informováni o pacientem kontrolované analgezii (PCA) a numerické hodnotící škále (NRS: Numeric Rating Scale) pro hodnocení závažnosti bolesti před operací. Budou zaznamenány demografické údaje pacientů.

Aplikace anestezie:

Poté, co je v předoperační přípravně zajištěna intravenózní (IV) cesta kanylou 20 G, bude zahájena infuze vyvážené krystaloidní tekutiny v množství 10 ml/kg. K premedikaci bude podáván midazolam v dávce 0,03 mg/kg. U všech pacientů bude aplikováno standardní monitorování (EKG, srdeční frekvence, neinvazivní krevní tlak, SPO2, teplota) a neuromuskulární monitorování. Vstupní hodnota těchto parametrů bude před indukcí uložena. Záznamy budou pořizovány v 5minutových intervalech až do konce operace. Pro navození anestezie se podají 2 mg/kg propofolu, 1 μg/kg remifentanilu jako IV bolus během 60 sekund. Udržování analgezie bude zajištěno infuzí remifentanilu v dávce 0,05-0,25 μg/kg/min. Svalová relaxace bude zajištěna IV 0,6 mg/kg rokuronia. Bude orotracheálně intubován, když je jeho odezva čtyřrychlostní (TOFR) nulová. (V případě potřeby neuromuskulárních blokátorů bude dodatečně podána IV 0,01 mg/kg rokuronia.) Anestezie se udržuje průtokem čerstvého plynu 0,5 l/min, koncentrace kyslíku s inspirační hladinou kyslíku mezi 40-45, minimální alveolární koncentrace (MAC) s 0,9-1,1 sevofluranem. bude uplatněno. Mechanická ventilace bude prováděna pomocí Volume AutoFlow mod (V-AF) s ETCO2 mezi 35-40 mmHg.

Pacienti budou po indukci náhodně rozděleni do dvou skupin. Skupina ESP (I): Skupina, které bude podán blok Erector Spina Plan Block (ESP) Skupina OSTAP (II): Skupina, na kterou bude aplikován blok šikmého subkostálního transverzního abdominisního plánu (OSTAP) Ve studii, úvod do anestezie a plán bloky provede stejný anesteziolog. Intraoperační a pooperační záznam dat a hodnocení pacienta budou provádět dva samostatní anesteziologové.

Aplikace bloku ESP:

V laterální dekubitální poloze po indukci, v souladu s pravidly asepse-antisepse, bude přístroj USG (Sonosite M-Turbo) umístěn lineární 6-13 mHz sonda přibližně 3 cm laterálně od trnového výběžku T9 v sagitální rovině a s přístupem v rovině, hyperechoický stín příčného výběžku a svalu vzpřimovače páteře (po identifikaci ESM) bude jehla 22 G, 80 mm Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Německo) být zaveden cefalokaudálním směrem, aby se jemně dotýkal trnového výběžku T9 nad erector spinae. Po podtlakové aspiraci mezi transverzálním procesem a ECM bude injikováno 1-2 ml lokálního anestetika a poté, co je pozorováno cefalokaudální šíření, bude podáno celkem 20 ml 0,25 mg/ml bupivakainu přerušovanou aspirací každých 4-5 ml. Stejný postup bude aplikován na druhou stranu.

Bloková aplikace OSTAP:

Po indukci bude v poloze na zádech v souladu s pravidly asepse-antisepse umístěn USG přístroj (Sonosite M-Turbo) na přední axilární linii, lineární sonda 6-13 mHz bude umístěna na subkostální bude vizualizován dolní okraj mezi xiphoidním a anterosuperiorním iliakálním výběžkem a přímý abdominis a transversus abdominis. Poté je jehla 22 G, 80 mm Stimuplex®Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Německo) nasměrována v rovině z 2-3 cm mediálně od přímého břišního svalu, podtlaková aspirace mezi m. transversus abdominis a přímým břišním svalem se aplikuje 1-2 ml lokálního anestetika. Poté, co je pozorováno šíření lokálního anestetika, bude podáno celkem 20 ml 0,25 mg/ml bupivakainu přerušovanou aspirací každých 4-5 ml. Stejný postup bude aplikován na druhou stranu.

Chirurgický řez bude proveden 15 minut po aplikaci bloku. Pacienti podstoupí standardní chirurgické zákroky. Pacienti budou operováni v pozici 45⁰ trendelenburg a tlak pneumoperitonea je 10-12 mmHg. V případě (±) 15% změny hemodynamických parametrů pacienta oproti výchozím hodnotám bude infuzní dávka remifentanilu ve stanovených intervalech zvyšována nebo snižována a zaznamenáváno množství spotřebované intraoperačně na konci operace. Bude definována jako hypotenze, když systolický arteriální tlak klesne o 30 % od výchozí hodnoty. Při léčbě se nejprve rychle podá 250 ml 0,9% NaCl. Pokud nedojde k odpovědi, podá se 10 mg efedrinu IV. Dojde-li k bradykardii (srdeční frekvence < 50 tepů/min), podá se IV 0,5 mg atropinu. Doba od kožního řezu do konce chirurgického zákroku bude zaznamenána jako "Operation Time".

Tok sevofluranu a infuze remifentanilu budou ukončeny 15 minut před koncem operace. Pacientům bude podáváno 50 mg dexketoprofen trometamolu IV a 1 g paracetamolu IV infuze. Na konci operace se průtok čerstvého plynu zvýší na 8 l/min. K ukončení nervosvalové blokády se podá 4 mg/kg sugammadexu IV. Když je TOFR 0,9, bude extubován a převezen na pooperační zotavovací jednotku (PACU). Doba mezi ukončením toku sevofluranu a extubací bude zaznamenána jako „Doba extubace“ a doba mezi indukcí anestezie a extubací bude zaznamenána jako „Doba anestezie“.

Oběma skupinám pacientů na PACU bude podávána pacientem řízená analgezie (PCA) a infuze morfinu.

Morfinový protokol: Bude připraven jako 1 mg/ml s 5 ml morfinsulfátu (50 mg) + 45 ml fyziologického roztoku. Bude podáván jako přerušovaný bolus 1 mg, bez bazální infuze, s 20minutovým lock-in časem.

Intenzita pooperační bolesti, míra sedace a skóre nauzey a zvracení u pacientů v klidu a pohybový stav budou hodnoceny v 0, 2, 4, 6, 12 a 24 hodinách anesteziologem, který není obeznámen se studijními skupinami.

Závažnost bolesti bude hodnocena pomocí NRS v klidu a v pohybu (0: Žádná bolest 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: Nesnesitelná bolest) Pokud NRS≥4, podá se dexketoprofen trometamol 50 mg IV jako záchranné analgetikum .

K monitorování úrovně sedace pacienta bude použito vyhodnocení pohotovosti/sedace pozorovatelem (OAA/S).

Nevolnost bude měřena pomocí 4 kategorických skórovacích systémů (žádná nauzea: 0, mírná: 1, střední: 2, závažná: 3) K léčbě nauzey-zvracení budou podávány 4 mg ondansetronu IV. Pacienti s modifikovaným Aldrete skóre ≥9 budou propuštěni na oddělení. Doba, která uplynula mezi přijetím pacienta na PACU a propuštěním do služby, bude zaznamenána jako „Doba zotavení“.