腹腔鏡下子宮摘出術におけるプランブロックの鎮痛効果

材料と方法 自発的同意を得て、全身麻酔下で待機的手術を受ける18～65歳、ASA I～II、BMI ≤30 kg/m2の患者が研究に含まれる。 局所麻酔薬アレルギー、凝固障害、ブロック適用部位の感染症、精神的欠陥があり、手術計画が変更された患者（複雑/開腹手術）は研究から除外されます。

研究に参加する患者には、手術前に患者管理鎮痛法（PCA）と痛みの重症度を評価するための数値評価スケール（NRS：Numeric Rating Scale）について説明を受ける。 患者の人口統計データが記録されます。

麻酔の適用:

術前準備室で静脈内 (IV) ルートに 20 G カニューレが提供された後、10 mL/kg の平衡晶質液注入が開始されます。 前投薬として 0.03 mg/kg ミダゾラムが投与されます。 標準モニタリング (ECG、心拍数、非観血的血圧、SPO2、体温) および神経筋モニタリングがすべての患者に適用されます。 これらのパラメータの入力値は、導入前に保存されます。 記録は操作が終了するまで 5 分間隔で取得されます。 麻酔導入のために、2 mg/kg プロポフォール、1 μg/kg レミフェンタニルが 60 秒以内に IV ボーラスとして投与されます。 鎮痛維持は、0.05～0.25μg/kg/分のレミフェンタニル注入によって提供される。 筋肉の弛緩は、0.6 mg/kg のロクロニウムの IV によって提供されます。 4 速度トレイン (TOFR) 反応がゼロになった場合、経口気管挿管されます。 （神経筋遮断薬が必要な場合は、ロクロニウム0.01mg/kgを追加投与します。） 麻酔は、0.5 L/分の新鮮なガス流量、吸気酸素レベルでの酸素濃度が40〜45、セボフルランによる最小肺胞濃度(MAC)が0.9〜1.1で維持されます。 適用されます。 機械換気は、ETCO2 35 ～ 40 mmHg の Volume AutoFlow mod (V-AF) を使用して実行されます。

導入後、患者はランダムに 2 つのグループに分けられます。 グループ ESP (I): 脊柱起立筋プラン ブロック (ESP) を適用するグループ グループ OSTAP (II): 斜め肋骨横筋プラン ブロック (OSTAP) を適用するグループ 研究では、麻酔導入と計画ブロックは同じ麻酔科医によって実行されます。 術中および術後のデータ記録と患者の評価は、2 人の別々の麻酔科医によって行われます。

ESP ブロックのアプリケーション:

導入後の側臥位では、無菌防腐の規則に従って、USG (Sonosite M-Turbo) マシンの線形 6 ～ 13 mHz プローブを矢状面の T9 棘突起の約 3 cm 側方に配置します。面内アプローチでは、横突起と脊柱起立筋の高エコー陰影（ESM）が特定されたら、22 G、80 mm Stimuplex® Ultra 360®（B.Braun、メルズンゲン、ドイツ）針を使用して、脊柱起立筋上の T9 棘突起に優しく接触するように頭尾方向に挿入します。 横突起とECMの間の陰圧吸引後、1〜2mLの局所麻酔薬が注入され、頭尾方向への広がりが観察された後、4〜5回ごとに間欠吸引により合計20mLの0.25mg/mLブピバカインが投与されます。 mL。 同じ手順が反対側にも適用されます。

OSTAP ブロック アプリケーション:

導入後、仰臥位で、無菌・防腐の規則に従って、USG (Sonosite M-Turbo) マシンを前腋窩線上に配置し、リニア 6 ～ 13 mHz プローブを肋骨下に配置します。剣状筋と前上腸骨突起の間の下端、腹直筋と腹横筋が視覚化されます。 次に、22 G、80 mm Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun、メルズンゲン、ドイツ) 針を腹直筋の 2 ～ 3 cm 内側から面内に向け、腹横筋と腹直筋の間の陰圧吸引を行います。 1～2mLの局所麻酔薬が注入されます。 局所麻酔薬の拡散が観察された後、合計 20 mL の 0.25 mg/mL ブピバカインを 4 ～ 5 mL ごとに断続的な吸引によって投与します。 同じ手順が反対側にも適用されます。

ブロック適用後 15 分後に外科的切開が行われます。 患者は標準的な外科手術を受けます。 患者は45°のトレンデレンブルグ体位で手術され、気腹圧は10～12 mmHgです。 初期値と比較して患者の血行力学的パラメータが（±）15%変化した場合、レミフェンタニル注入量は指定された間隔で増減され、手術終了時に術中に消費された量が記録されます。 収縮期動脈圧がベースライン値から 30% 低下した場合、低血圧と定義されます。 治療では、まず0.9％NaClを250mL急速注入します。 反応がない場合は、エフェドリン 10 mg を静脈内投与します。 徐脈が発生した場合（心拍数<50拍/分）、0.5 mgのアトロピンがIV投与されます。 皮膚切開から手術終了までの時間を「手術時間」として記録します。

セボフルランの流れとレミフェンタニルの注入は手術終了の 15 分前に終了します。 患者には、50 mg のデキケトプロフェン トロメタモール IV および 1 g のパラセタモール IV 注入が投与されます。 操作の終了時には、新鮮ガスの流量が 8 L/min に増加します。 神経筋遮断を終了するには、4 mg/kg のスガマデクスを IV 投与します。 TOFRが0.9の場合、患者は抜管され、術後回復ユニット(PACU)に移送されます。 セボフルラン流の終了と抜管の間の時間を「抜管時間」として記録し、麻酔導入と抜管の間の時間を「麻酔時間」として記録する。

PACU では、患者管理鎮痛法 (PCA) とモルヒネ注入が両方のグループの患者に投与されます。

モルヒネプロトコル: 5 mL 硫酸モルヒネ (50mg) + 45 mL 生理食塩水で 1 mg/mL として調製されます。 これは、基礎注入なしで、20 分間のロックイン時間で 1 mg の間欠ボーラスとして投与されます。

術後の痛みの強さ、鎮静レベル、および安静時および運動状態の患者の悪心嘔吐スコアは、研究グループに精通していない麻酔科医によって0、2、4、6、12および24時間後に評価されます。

痛みの重症度は、安静時および運動時の NRS で評価されます (0: 痛みなし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: 耐えられない痛み) NRS≧4 の場合、レスキュー鎮痛薬としてデキケトプロフェン トロメタモール 50 mg IV が投与されます。 。

観察者による覚醒/鎮静評価 (OAA/S) は、患者の鎮静レベルを監視するために使用されます。

吐き気は4つのカテゴリースコアリングシステムで測定されます（吐き気なし：0、軽度：1、中等度：2、重度：3）。吐き気・嘔吐の治療には、オンダンセトロン4mgがIV投与されます。 修正された Aldrete スコアが 9 以上の患者は病棟に退院します。 患者の PACU への入院から退院までに経過した時間は、「回復時間」として記録されます。