Bloc du nerf présacré versus bloc fictif sur la douleur postopératoire pour l'hystérectomie laparoscopique totale

L'étude proposée est un ECR monocentrique en groupes parallèles comparant l'administration d'un bloc nerveux présacré à l'aide de 20 ml de ropivacaïne locale 5,0 mg/ml versus 20 ml de solution saline normale (bloc fictif). Ce médicament/dose a été sélectionné sur la base de l'étude récente de Rapp et al. qui a instillé 20 ml de ropivacaïne dans le nerf présacré au moment de l'hystérectomie ouverte. Les participantes seront sélectionnées à l'aide d'un échantillon de convenance provenant des cliniques externes de gynécologie de l'hôpital Mount Sinai. Tous les patients> ou = âge 18 ans subissant une hystérectomie laparoscopique totale seront considérés pour cette étude. Les critères d'exclusion comprennent : une neurectomie présacrée antérieure, une intervention chirurgicale concomitante autre qu'une salpingectomie et/ou une ovariectomie, un cancer gynécologique au-delà de la maladie de stade 1, une consommation chronique d'opioïdes, une fibromyalgie, un IMC > 50, une barrière linguistique, une incapacité à communiquer et une incapacité à donner son consentement. Tous les patients potentiellement éligibles seront invités à participer à cette étude par leur chirurgien. Les patients intéressés rencontreront ensuite un membre de l'équipe de recherche pour leur expliquer l'étude et obtenir leur consentement.

Nous créerons une liste de randomisation à l'aide d'une séquence d'attribution générée par ordinateur dans un rapport égal avec les numéros d'étude 1 à 60. Notre infirmière clinicienne, qui travaille 5 jours par semaine dans notre bureau ambulatoire et qui n'aura aucun autre rôle dans cette étude, préparera les seringues actives et placebo et étiquettera les seringues selon la liste de randomisation. Chaque seringue sera préparée individuellement et remise au chirurgien le jour de l'intervention.

Les participants à l'étude seront randomisés le jour de la chirurgie. Le chirurgien instillera le médicament/placebo de la seringue étiquetée dans l'espace présacré comme première étape avant de commencer l'hystérectomie.

Le chirurgien, l'équipe de recherche, les participants et les analystes de données ne connaîtront pas le groupe de traitement.

Chaque patient de l'étude recevra des soins périopératoires standardisés comme suit :

Tous les patients recevront une analgésie multimodale préopératoire avec du paracétamol 1000 mg.

Une anesthésie générale protocolée sera utilisée pour tous les patients. L'induction de l'anesthésie sera réalisée avec du fentanyl (1-3 mcg/kg), du propofol (2-3 mg/kg) et du rocuronium (0,6 mg/kg), suivie d'une intubation endotrachéale. Les patients seront maintenus avec un anesthésique Sevoflurane titré à une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 0,9-1,2 dans un mélange 50:50 air/oxygène. L'analgésie sera fournie avec du fentanyl et/ou de l'hydromorphone intraveineux administrés pour maintenir la pression artérielle moyenne ou la fréquence cardiaque à moins de 20 % des mesures de base. À la fermeture de la peau, sauf contre-indication, tous les patients recevront par voie intraveineuse de l'ondansétron 4 mg et de la dexaméthasone IV 0,1 mg/kg pour la prophylaxie des nausées. Sauf contre-indication, tous les patients recevront également du kétorolac 30 mg par voie intraveineuse pour l'analgésie. Un anesthésique local sera fourni au site des incisions du port (2 ml par site de port de bupivacaïne à 0,25 % avec épinéphrine). Une fois la chirurgie terminée, le blocage neuromusculaire sera antagonisé avec de la néostigmine et du glycopyrrolate, et les patients seront extubés et amenés à l'unité de soins post-anesthésie (USPA). Conformément au protocole et aux soins de routine, le seul analgésique d'appoint administré en peropératoire en plus des opioïdes sera le kétorolac par voie intraveineuse.

Les scores de douleur postopératoire seront évalués à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (NRS) auto-administrée pour la douleur à 1, 2 et 3 heures après l'arrivée en salle de réveil. Les patients avec des scores de douleur > 4/10 recevront une analgésie selon un schéma analgésique postopératoire standard. Cela consistera en bolus intraveineux de fentanyl 25-50 mcg toutes les 5-10 minutes, administration intraveineuse d'hydromorphone 0,2-0,4 bolus de mg selon les besoins et administration orale d'hydromorphone IR 1-2 mg ou d'oxycodone IR 5-10 mg.

Des antiémétiques de secours seront administrés si nécessaire à la discrétion de l'anesthésiste sous forme de métoclopramide IV 5-10 mg, d'ondansétron 4 mg ou de dimenhydrinate 25-50 mg.

Les patients seront contactés après l'opération les jours 1, 2 et 7 afin d'évaluer les scores de douleur postopératoire, de calculer la consommation totale d'opioïdes et d'élucider tout événement indésirable (critères secondaires).