Évaluation du risque ischémique et hémorragique après TAVR (FOCUS ONE)

De nos jours, dans l'ère post-POPULAIRE-TAVI, après le remplacement de la valve aortique transcathéter (TAVR), une approche uniforme établie vers l'anticoagulation et la thérapie antithrombotique a été établie.

Tous les patients subissant une TAVR sans autre indication à la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) ou à l'anticoagulation orale (OAC), étaient actuellement traités selon le concept général de "moins c'est plus" (uniquement un traitement antiplaquettaire unique - SAPT ou uniquement une anticoagulation orale - OAC) [ 1-3].

En comparant la fréquence des événements ischémiques et hémorragiques, les données de l'essai ont révélé que les événements hémorragiques étaient plus fréquents que les événements ischémiques malgré le niveau de risque chirurgical, mais un gradient de réduction en termes de différence a été observé du risque le plus élevé au risque le plus faible profil [4].

De plus, la littérature récente a montré comment l'approche d'analyse temporelle, donnant la possibilité d'une évaluation complète de la variabilité temporelle, est capable de visualiser la fluctuation du risque dans le temps. Malheureusement, aucune donnée stratifiée selon le niveau de risque chirurgical n'est disponible avec cette approche [5].

De plus, malgré ces résultats qui mettent en évidence la pertinence du contexte du patient sur la survenue d'événements ischémiques et hémorragiques, une stratégie antithrombotique adaptée reste inexplorée et tous les patients subissant une TAVR sans autre indication à la DAPT ou à l'OAC, étaient actuellement traités avec une approche uniforme en termes de d'intensité pendant le temps (1-3).

1.1. Évaluation du risque ischémique et hémorragique après TAVR en fonction du traitement antithrombotique et du risque chirurgical Le taux d'événements indésirables thrombotiques et hémorragiques survenus dans les premiers jours suivant l'intervention était principalement lié au saignement d'accès au TAVR et à l'AVC périprocédural.

Une étude récente, utilisant l'analyse du risque journalier moyen, a montré la prévalence du risque ischémique dans les 30 premiers jours après l'intervention suivi d'une augmentation du risque hémorragique qui devient prédominant au cours du suivi, affectant le pronostic à long terme [5] .

Cependant, seules les données basées sur le risque chirurgical dérivées de « l'approche du premier événement » sont disponibles dans la littérature et aucune d'entre elles ne cherche à savoir si les risques attendus plus élevés - à la fois ischémiques et hémorragiques - dans la cohorte à risque le plus élevé restent élevés même des mois après le TAVI.

Gardant cela à l'esprit, ces observations ont révélé que les événements ischémiques et hémorragiques ne sont pas uniformément répartis dans le temps, ce qui suggère qu'une modulation basée sur le risque du traitement antithrombotique pourrait mieux capter l'évolution temporelle des phénomènes. L'expérience de plusieurs études sur la thérapie antithrombotique dans le domaine de l'ICP s'est concentrée sur l'intensité et le moment de l'administration, alors qu'aucune preuve de ce type n'existe dans le domaine de la TAVR (6-7).

Ainsi, la compréhension de ce phénomène recèle le bénéfice potentiel d'une thérapie antithrombotique adaptée guidée par une approche intégrée basée sur l'évolution du risque ischémique et hémorragique stratifiée selon le profil de risque du patient et le schéma antithrombotique adopté.

1.2. Impact du type de prothèse et des variables d'hémogramme sur les événements ischémiques et hémorragiques Comme pour les caractéristiques du patient et les variables périprocédurales, il est possible de supposer que les caractéristiques des prothèses en termes de type de feuillet (porcin vs bovin), de quantité de cadre de stent ( cadre court versus cadre long) et leur nombre (valve dans valve), n'ont pas été entièrement étudiés auparavant et peuvent jouer un rôle dans la survenue d'événements indésirables thrombotiques et hémorragiques.

La compréhension de l'impact des caractéristiques structurelles et fonctionnelles de la valve sur le risque de saignement et d'ischémie chez les patients qui subissent une TAVR peut avoir des implications importantes dans la sélection des prothèses et des thérapies antithrombotiques et doit être étudiée correctement avec une analyse "d'événements répétés".

De plus, le phénomène fréquent d'anémie et de thrombocytopénie après TAVR a également été identifié dans plusieurs études comme des facteurs prédictifs de mauvais résultats jusqu'à 1 an de suivi, même avec une fonction de prothèse parfaite et malgré le mécanisme derrière, il n'est pas complètement compris (8). Selon ces données, la relation entre les anomalies de la formule sanguine, le type de prothèse et le risque ischémique et hémorragique n'a jamais été explorée.

L'identification des variables prédictives conduisant au développement de l'anémie et de la thrombocytopénie et leur impact sur le risque d'événements hémorragiques et thrombotiques, pourrait nous permettre une sélection sur mesure de la prothèse, de la stratégie antithrombotique et de la planification de la procédure afin de réduire potentiellement le risque d'événements indésirables.

1.3. Changements thérapeutiques dynamiques après TAVI Plusieurs études ont étudié l'impact de différentes stratégies antithrombotiques sur les résultats et les performances des prothèses en comparant différentes approches en combinaison. Cependant, la plupart d'entre eux ont évalué les critères cliniques en ne considérant que le traitement de sortie, avec un manque de données réelles en termes de changement de régime et de durée de tout traitement efficace prescrit.

L'évaluation de ces données au cours du suivi, reste sous-explorée même si leur disponibilité pourrait potentiellement permettre une définition précise de la stratégie en cours au moment de la survenue de l'événement indésirable. De plus, la collecte de ces variables peut fournir des informations importantes sur la prise en charge antithrombotique, notamment la raison, le taux et le moment du croisement pour chaque traitement.

Enfin, compte tenu de l'évolution de la stratégie antithrombotique au cours des dernières années, en particulier dans l'ère pré et post TAVI populaire, et connaissant la prise en charge thérapeutique au cours de la première année de suivi, il est possible de définir l'impact de toute étude/essai sur l'approche du monde réel ces dernières années.