Ocena ryzyka niedokrwienia i krwawienia po TAVR (FOCUS ONE)

Współcześnie, w erze postPOPULARNEJ-TAVI, po przezcewnikowej wymianie zastawki aortalnej (TAVR), ustalono jednolite podejście do leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwzakrzepowego.

Wszyscy pacjenci poddawani TAVR bez innych wskazań do podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) lub doustnej antykoagulacji (OAC) byli obecnie leczeni zgodnie z ogólną koncepcją „mniej znaczy więcej” (tylko pojedyncza terapia przeciwpłytkowa – SAPT lub tylko doustna antykoagulacja – OAC) [ 1-3].

Porównując częstość zdarzeń niedokrwiennych i krwawień, dane z badania wykazały, że krwawienia były częstsze niż krwawienia niedokrwienne pomimo poziomu ryzyka chirurgicznego, jednak zaobserwowano gradient zmniejszenia różnicy w zakresie od najwyższego do najniższego ryzyka profil [4].

Co więcej, najnowsza literatura pokazała, w jaki sposób podejście oparte na analizie ram czasowych, dające możliwość pełnej oceny zmienności w czasie, jest w stanie zwizualizować fluktuację ryzyka w czasie. Niestety, nie są dostępne dane stratyfikowane według poziomu ryzyka chirurgicznego przy użyciu tego podejścia [5].

Co więcej, pomimo tych wyników, które podkreślają znaczenie pochodzenia pacjenta dla występowania zdarzeń niedokrwiennych i krwotocznych, dostosowana strategia przeciwzakrzepowa pozostaje niezbadana, a wszyscy pacjenci poddawani TAVR bez innych wskazań do DAPT lub OAC byli obecnie leczeni z zastosowaniem jednolitego podejścia pod względem intensywności w czasie (1-3).

1.1. Ocena ryzyka niedokrwiennego i krwawienia po TAVR w zależności od leczenia przeciwzakrzepowego i ryzyka operacyjnego Częstość występowania niepożądanych zdarzeń zakrzepowych i krwotocznych w pierwszych dniach po zabiegu była spowodowana głównie krwawieniem z dostępu TAVR oraz okołozabiegowym udarem mózgu.

Niedawne badanie, wykorzystujące średnią dobową analizę ryzyka, wykazało występowanie ryzyka niedokrwiennego w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu, po którym następuje wzrost ryzyka krwawienia, które staje się dominujące w okresie obserwacji, wpływając na rokowanie odległe [5]. .

Jednak w literaturze dostępne są tylko dane oparte na ryzyku chirurgicznym, pochodzące z „podejścia do pierwszego zdarzenia”, i żadne z nich nie bada, czy wyższe oczekiwane ryzyko – zarówno niedokrwienne, jak i krwotoczne – w kohorcie o najwyższym ryzyku pozostaje wysokie nawet miesiące po TAVR.

Mając to na uwadze, obserwacje te ujawniły, że zdarzenia niedokrwienne i krwawienia nie rozkładają się równomiernie w czasie, co sugeruje, że modulacja terapii przeciwzakrzepowej oparta na ryzyku mogłaby lepiej uchwycić zależną od czasu ewolucję zjawisk. Doświadczenia z kilku badań nad terapią przeciwzakrzepową w zakresie PCI koncentrowały się na intensywności i czasie podawania, podczas gdy nie ma takich dowodów w dziedzinie TAVR (6-7).

Tak więc zrozumienie tego zjawiska niesie potencjalne korzyści z dostosowanej terapii przeciwzakrzepowej prowadzonej przez zintegrowane podejście oparte na trendzie ryzyka niedokrwienia i krwawienia stratyfikowanego zgodnie z profilem ryzyka pacjenta i przyjętym schematem leczenia przeciwzakrzepowego.

1.2. Wpływ typu protezy i morfologii krwi na zdarzenia niedokrwienne i krwawienia Podobnie jak cechy pacjenta i zmienne okołozabiegowe, można założyć, że również charakterystyka protezy pod względem typu ulotki (świńska vs bydlęca), ilości ramki stentu ( rama krótka w porównaniu z ramką długą) i ich liczba (zastawka w zastawce), nie zostały wcześniej w pełni zbadane i mogą odgrywać rolę w występowaniu zdarzeń niepożądanych zakrzepowych i krwotocznych.

Zrozumienie wpływu cech strukturalnych i funkcjonalnych zastawki na ryzyko krwawienia i niedokrwienia u pacjentów poddawanych TAVR może mieć istotne implikacje w wyborze protezy i terapii przeciwzakrzepowej i wymaga odpowiedniego zbadania za pomocą analizy „powtarzających się zdarzeń”.

Co więcej, również częste zjawisko niedokrwistości i małopłytkowości po TAVR zostało zidentyfikowane w kilku badaniach jako predyktor złego wyniku do 1 roku obserwacji nawet przy doskonałej funkcji protezy i pomimo mechanizmu, który za tym stoi, nie jest do końca poznany (8). Według tych danych nigdy nie zbadano związku między nieprawidłowościami w morfologii krwi, typem protezy a ryzykiem niedokrwienia i krwawienia.

Identyfikacja zmiennych prognostycznych prowadzących do rozwoju niedokrwistości i trombocytopenii oraz ich wpływu na ryzyko zdarzeń krwotocznych i zakrzepowych może pozwolić na odpowiedni dobór protezy, strategię przeciwzakrzepową i planowanie procedur w celu potencjalnego zmniejszenia ryzyka zdarzeń niepożądanych.

1.3. Dynamiczne zmiany terapeutyczne po TAVI W kilku badaniach oceniano wpływ różnych strategii przeciwzakrzepowych na wyniki i działanie protezy, porównując różne podejścia w połączeniu. Jednak większość z nich oceniła kliniczne punkty końcowe, biorąc pod uwagę tylko terapię wypisową, przy braku rzeczywistych danych dotyczących zmiany reżimów i czasu trwania jakiejkolwiek skutecznej terapii.

Ocena tych danych podczas obserwacji pozostaje niedostatecznie zbadana, chociaż ich dostępność mogłaby potencjalnie pozwolić na dokładne zdefiniowanie bieżącej strategii w momencie wystąpienia zdarzenia niepożądanego. Co więcej, zebranie tych zmiennych może dostarczyć ważnych informacji na temat leczenia przeciwzakrzepowego, w tym przyczyny, częstości i czasu zmiany leczenia dla każdego leczenia.

Wreszcie, biorąc pod uwagę ewolucję strategii przeciwzakrzepowej w ostatnich latach, w szczególności w erze przed i po popularnym TAVI, oraz znając postępowanie terapeutyczne w pierwszym roku obserwacji, możliwe jest określenie wpływu każdego badania/próby na rzeczywistego podejścia w ostatnich latach.