Valutazione del rischio ischemico e sanguinamento dopo TAVR (FOCUS ONE)

Al giorno d'oggi nell'era post POPULAR-TAVI, dopo la sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR), è stato stabilito un approccio uniforme verso la terapia anticoagulante e antitrombotica.

Tutti i pazienti sottoposti a TAVI senza altra indicazione alla doppia terapia antipiastrinica (DAPT) o all'anticoagulazione orale (OAC), sono stati attualmente trattati secondo il concetto generale di "less is more" (solo singola terapia antipiastrinica - SAPT o solo anticoagulazione orale - OAC) [ 1-3].

Confrontando la frequenza degli eventi ischemici ed emorragici, i dati dello studio hanno rivelato che gli eventi emorragici erano più frequenti di quelli ischemici nonostante il livello di rischio chirurgico, tuttavia è stato osservato un gradiente di riduzione in termini di differenza dal rischio più alto a quello più basso profilo [4].

Inoltre, la letteratura recente ha mostrato come l'approccio dell'analisi temporale, dando la possibilità di una completa valutazione della variabilità temporale, sia in grado di visualizzare l'oscillazione del rischio nel tempo. Sfortunatamente, non sono disponibili dati stratificati in base al livello di rischio chirurgico utilizzando questo approccio [5].

Inoltre, nonostante questi risultati che evidenziano la rilevanza del background del paziente sull'insorgenza di eventi ischemici ed emorragici, una strategia antitrombotica su misura rimane inesplorata e tutti i pazienti sottoposti a TAVI senza altra indicazione a DAPT o OAC, sono stati attualmente trattati con un approccio uniforme in termini di intensità nel tempo (1-3).

1.1. Valutazione del rischio ischemico ed emorragico dopo TAVR in base alla terapia antitrombotica e al rischio chirurgico Il tasso di eventi avversi trombotici ed emorragici verificatisi nei primi giorni dopo la procedura, è stato determinato principalmente dall'emorragia di accesso alla TAVR e dall'ictus periprocedurale.

Uno studio recente, utilizzando l'analisi del rischio medio giornaliero, ha mostrato la prevalenza del rischio ischemico nei primi 30 giorni dopo la procedura seguito da un aumento di quello emorragico che diventa predominante durante il follow up, influenzando la prognosi a lungo termine [5] .

Tuttavia, in letteratura sono disponibili solo i dati basati sul rischio chirurgico derivati ​​dal "first time event approach" e nessuno di essi indaga se i rischi attesi più elevati - sia ischemici che emorragici - nella coorte a rischio più elevato rimangano elevati anche mesi dopo TAVI.

Tenendo presente ciò, queste osservazioni hanno rivelato che gli eventi ischemici ed emorragici non sono distribuiti uniformemente nel tempo, suggerendo che una modulazione basata sul rischio della terapia antitrombotica potrebbe catturare meglio l'evoluzione tempo-dipendente dei fenomeni. L'esperienza di diversi studi sulla terapia antitrombotica nel campo della PCI, si è concentrata sull'intensità e la tempistica della somministrazione, mentre non esistono prove di questo tipo nel campo della TAVI (6-7).

Pertanto, la comprensione di questo fenomeno detiene il potenziale beneficio di una terapia antitrombotica su misura guidata da un approccio integrato basato sull'andamento del rischio ischemico ed emorragico stratificato in base al profilo di rischio del paziente e al regime antitrombotico adottato.

1.2. Impatto delle variabili del tipo di protesi e dell'emocromo completo sugli eventi ischemici ed emorragici Al pari delle caratteristiche del paziente e delle variabili periprocedurali, è possibile assumere che anche le caratteristiche della protesi in termini di tipo di lembo (suino vs bovino), quantità di telaio dello stent ( short frame contro long frame) e il loro numero (valve-in-valve), non sono stati studiati a fondo in precedenza e possono svolgere un ruolo nel verificarsi di eventi avversi trombotici ed emorragici.

Comprendere l'impatto delle caratteristiche strutturali e funzionali della valvola sul rischio emorragico e ischemico tra i pazienti sottoposti a TAVI può avere importanti implicazioni nella selezione delle protesi e della terapia antitrombotica e deve essere indagato adeguatamente con un'analisi di "eventi ripetuti".

Inoltre, anche il frequente fenomeno di anemia e trombocitopenia dopo TAVI, sono stati identificati da diversi studi come predittori di scarso esito fino a 1 anno di follow-up anche con una perfetta funzionalità della protesi e nonostante il meccanismo alla base, non è completamente compreso (8). Secondo questi dati non è mai stata esplorata la relazione tra anomalie dell'emocromo, tipo di protesi e rischio ischemico ed emorragico.

L'identificazione delle variabili predittive che portano allo sviluppo di anemia e trombocitopenia e il loro impatto sul rischio di eventi emorragici e trombotici, potrebbe consentirci una selezione su misura di protesi, strategia antitrombotica e pianificazione procedurale al fine di ridurre potenzialmente il rischio di eventi avversi.

1.3. Cambiamenti terapeutici dinamici dopo TAVI Diversi studi hanno studiato l'impatto di diverse strategie antitrombotiche sugli esiti e sulle prestazioni della protesi confrontando diversi approcci in combinazione. Tuttavia, la maggior parte di loro ha valutato gli endpoint clinici considerando solo la terapia di dimissione, con una mancanza di dati reali in termini di cambio di regime e durata di qualsiasi trattamento efficace prescritto.

La valutazione di questi dati durante il follow-up rimane poco esplorata anche se la loro disponibilità potrebbe potenzialmente consentire una definizione accurata della strategia in corso al momento del verificarsi dell'evento avverso. Inoltre, la raccolta di queste variabili può fornire informazioni importanti sulla gestione antitrombotica, tra cui il motivo, la frequenza e la tempistica del crossover per ciascun trattamento.

Infine, data l'evoluzione della strategia antitrombotica negli ultimi anni, in particolare nell'era pre e post TAVI popolare, e conoscendo la gestione terapeutica durante il primo anno di follow up, è possibile definire l'impatto di qualsiasi studio/prova su l'approccio del mondo reale negli ultimi anni.