Оценка риска ишемии и кровотечения после TAVR (FOCUS ONE)

В настоящее время, в эпоху после POPULAR-TAVI, после транскатетерного протезирования аортального клапана (ТАКК), установился единый подход к антикоагулянтной и антитромботической терапии.

Все пациенты, перенесшие ТАВР без других показаний к двойной антитромбоцитарной терапии (ДААТ) или пероральным антикоагулянтам (ОАК), в настоящее время лечились в соответствии с общей концепцией «лучше меньше, да лучше» (только однократная антитромбоцитарная терапия — СААТ или только пероральные антикоагулянты — ОАК). 1-3].

Сравнивая частоту ишемических событий и кровотечений, данные исследования показали, что кровотечения были более частыми, чем ишемические, несмотря на уровень хирургического риска, однако наблюдался градиент снижения разницы от самого высокого до самого низкого риска. профиль [4].

Кроме того, недавняя литература показала, как подход анализа временных рамок, дающий возможность полной оценки изменчивости во времени, способен визуализировать колебания риска во времени. К сожалению, при использовании этого подхода нет стратифицированных данных по уровню хирургического риска [5].

Более того, несмотря на эти результаты, которые подчеркивают значимость предыстории пациента для возникновения ишемических событий и кровотечений, индивидуальная антитромботическая стратегия остается неизученной, и все пациенты, перенесшие TAVR без других показаний к ДАТ или ОАК, в настоящее время лечились с использованием единого подхода с точки зрения интенсивности в течение времени (1-3).

1.1. Оценка риска ишемии и кровотечения после ТАКР в зависимости от антитромботической терапии и хирургического риска Частота неблагоприятных тромботических и геморрагических событий, возникших в первые дни после операции, в основном была обусловлена ​​кровотечением из доступа ТАКР и перипроцедурным инсультом.

Недавнее исследование с использованием анализа среднесуточного риска показало преобладание ишемического риска в первые 30 дней после процедуры с последующим нарастанием кровотечения, которое становится преобладающим в последующем, влияя на отдаленный прогноз [5]. .

Тем не менее, в литературе доступны только данные, основанные на хирургическом риске, полученные с помощью «подхода, основанного на первом случае», и ни один из них не исследует, остаются ли более высокие ожидаемые риски — как ишемические, так и геморрагические — в когорте с самым высоким риском высокими даже через несколько месяцев после TAVR.

Принимая это во внимание, эти наблюдения показали, что события ишемии и кровотечения неравномерно распределены во времени, предполагая, что модуляция антитромботической терапии на основе риска может лучше отражать развитие явлений во времени. Опыт нескольких исследований антитромботической терапии в области ЧКВ сосредоточился на интенсивности и сроках введения, в то время как в области TAVR таких доказательств нет (6-7).

Таким образом, понимание этого феномена несет в себе потенциальную пользу индивидуальной антитромботической терапии, основанной на комплексном подходе, основанном на тенденции риска ишемии и кровотечения, стратифицированной в соответствии с профилем риска пациента и принятым антитромботическим режимом.

1.2. Влияние типа протеза и переменных общего анализа крови на ишемические события и кровотечения Как и в отношении характеристик пациента и перипроцедурных переменных, можно предположить, что и характеристики протезов с точки зрения типа створки (свиной или бычий), количества каркаса стента ( короткая рамка по сравнению с длинной рамкой) и их количество (клапан в клапане) ранее полностью не исследовались и могут играть роль в возникновении тромботических и геморрагических нежелательных явлений.

Понимание влияния структурных и функциональных характеристик клапана на кровотечение и риск ишемии у пациентов, перенесших TAVR, может иметь важное значение при выборе протеза и антитромботической терапии и требует надлежащего изучения с помощью анализа «повторяющихся событий».

Кроме того, частые явления анемии и тромбоцитопении после TAVR были идентифицированы в нескольких исследованиях как предикторы неблагоприятного исхода до 1 года наблюдения даже при идеальной функции протеза, и, несмотря на то, что механизм этого явления до конца не ясен (8). По этим данным никогда не изучалась взаимосвязь между нарушениями анализа крови, типом протеза и риском ишемии и кровотечения.

Выявление прогностических переменных, ведущих к развитию анемии и тромбоцитопении, и их влияние на риск геморрагических и тромботических событий может позволить нам подобрать индивидуальный протез, антитромботическую стратегию и планирование процедур, чтобы потенциально снизить риск нежелательных явлений.

1.3. Динамические терапевтические изменения после TAVI В нескольких исследованиях изучалось влияние различных антитромботических стратегий на результаты и эффективность протезирования путем сравнения различных подходов в комбинации. Однако в большинстве из них клинические конечные точки оценивались с учетом только выписной терапии, при этом реальных данных о смене режимов и длительности назначенного эффективного лечения не было.

Оценка этих данных во время последующего наблюдения остается недостаточно изученной, даже несмотря на то, что их доступность потенциально может позволить точно определить текущую стратегию во время возникновения неблагоприятного события. Кроме того, сбор этих переменных может предоставить важную информацию о антитромботической тактике, включая причину, частоту и время перехода для каждого вида лечения.

Наконец, учитывая эволюцию антитромботической стратегии в последние годы, в частности, в эпоху до и после Popular TAVI, и зная терапевтическое управление в течение первого года наблюдения, можно определить влияние любого исследования/испытания на реальный подход последних лет.