Iskæmisk og blødningsrisikovurdering efter TAVR (FOCUS ONE)

I dag i post-POPULAR-TAVI-æraen, efter transkateter-aortaklapudskiftning (TAVR), blev der etableret en ensartet tilgang til antikoagulering og antitrombotisk terapi.

Alle patienter, der gennemgår TAVR uden anden indikation for dobbelt antitrombocytbehandling (DAPT) eller oral antikoagulering (OAC), blev i øjeblikket behandlet efter det generelle koncept "less is more" (kun enkelt antiblodpladebehandling - SPT eller kun oral antikoagulering - OAC) [ 1-3].

Ved at sammenligne hyppigheden af ​​iskæmiske og blødningshændelser viste data fra forsøget, at blødningshændelserne var hyppigere end den iskæmiske på trods af niveauet af kirurgisk risiko, men en gradient af reduktion i form af forskel blev set fra den højeste til den laveste risiko profil [4].

Endvidere viste nyere litteratur, hvordan tidsrammeanalysetilgangen, der giver mulighed for en komplet tidsvariabilitetsevaluering, er i stand til at visualisere risikoens udsving over tiden. Desværre er der ingen stratificerede data i henhold til det kirurgiske risikoniveau tilgængelige ved brug af denne tilgang [5].

På trods af disse resultater, der fremhæver relevansen af ​​patientens baggrund med hensyn til forekomsten af ​​iskæmiske hændelser og blødninger, er en skræddersyet antitrombotisk strategi stadig uudforsket, og alle patienter, der gennemgår TAVR uden anden indikation for DAPT eller OAC, blev i øjeblikket behandlet med en ensartet tilgang mht. af intensitet i løbet af tiden (1-3).

1.1. Vurdering af iskæmisk og blødningsrisiko efter TAVR i henhold til antitrombotisk terapi og kirurgisk risiko Hyppigheden af ​​uønskede trombotiske og hæmoragiske hændelser forekom i de første dage efter proceduren, var hovedsageligt drevet af TAVR's adgangsblødning og det periprocedurale slagtilfælde.

Nylig undersøgelse, ved hjælp af den gennemsnitlige daglige risikoanalyse, viste prævalensen af ​​den iskæmiske risiko i de første 30 dage efter proceduren efterfulgt af en stigning i den blødende, som bliver dominerende under opfølgningen, hvilket påvirker den langsigtede prognose [5] .

Imidlertid er kun data baseret på kirurgisk risiko afledt af 'førstegangsbegivenhedstilgangen' tilgængelige i litteraturen, og ingen af ​​dem undersøger, om de højere forventede risici - både iskæmiske og hæmoragiske - i den højeste risikokohorte forbliver høje selv måneder efter TAVR.

Med dette i tankerne afslørede disse observationer, at iskæmiske hændelser og blødningshændelser ikke er jævnt fordelt over tid, hvilket tyder på, at en risikobaseret modulering af den antitrombotiske terapi bedre kunne fange den tidsafhængige udvikling af fænomenerne. Erfaringer fra adskillige undersøgelser af antitrombotisk behandling inden for PCI-området har fokuseret på intensiteten og tidspunktet for administration, mens der ikke findes sådanne beviser inden for TAVR-området (6-7).

Forståelsen af ​​dette fænomen rummer således den potentielle fordel ved en skræddersyet antitrombotisk terapi styret af en integreret tilgang baseret på tendensen med iskæmisk og blødningsrisiko stratificeret i henhold til patientens risikoprofil og det anvendte antitrombotiske regime.

1.2. Indvirkning af protesetype og komplette blodtællingsvariabler på iskæmiske hændelser og blødningshændelser Som det samme af patientens egenskaber og periprocedurale variabler, er det muligt at antage, at også protesens karakteristika med hensyn til type folder (svin vs kvæg), stentrammemængde ( kort ramme versus lang ramme) og antallet af dem (ventil-i-klap), er ikke fuldt ud undersøgt tidligere og kan spille en rolle i de trombotiske og hæmoragiske bivirkninger.

Forståelse af virkningen af ​​strukturelle og funktionelle ventilkarakteristika på blødning og iskæmisk risiko blandt patienter, der gennemgår TAVR, kan have vigtige implikationer i protese- og antitrombotisk behandlingsvalg og skal undersøges ordentligt med en "gentagen hændelse"-analyse.

Desuden blev også det hyppige fænomen af ​​anæmi og trombocytopeni efter TAVR identificeret fra adskillige undersøgelser som prædiktorer for dårligt resultat op til 1 års opfølgning selv med en perfekt protesefunktion og på trods af mekanismen bag, er den ikke helt forstået (8). Ifølge disse data er forholdet mellem abnormiteter i blodtal, protesetype og risiko for iskæmi og blødning aldrig blevet undersøgt.

Identifikationen af ​​prædiktive variabler, der fører til udvikling af anæmi og trombocytopeni og deres indvirkning på risikoen for hæmoragiske og trombotiske hændelser, kan give os mulighed for et skræddersyet udvalg af proteser, antitrombotisk strategi og procedureplanlægning for potentielt at reducere risikoen for uønskede hændelser.

1.3. Dynamiske terapeutiske ændringer efter TAVI Adskillige undersøgelser undersøgte virkningen af ​​forskellige antitrombotiske strategier på resultater og proteseydelse ved at sammenligne forskellige tilgange i kombination. Imidlertid vurderede de fleste af dem de kliniske endepunkter kun under hensyntagen til udskrivningsterapien, med mangel på reelle data med hensyn til regimeskift og varigheden af ​​enhver effektiv behandling, der er ordineret.

Vurderingen af ​​disse data under opfølgningen er fortsat underudforsket, selvom deres tilgængelighed potentielt kunne tillade en nøjagtig definition af den igangværende strategi på tidspunktet for uønsket hændelse. Desuden kan indsamlingen af ​​disse variabler give vigtig information om den antitrombotiske behandling, herunder årsagen, hastigheden og tidspunktet for crossover for hver behandling.

Endelig, givet udviklingen af ​​den antitrombotiske strategi i de sidste år, især i den før- og postpopulære TAVI-æra, og ved at kende den terapeutiske behandling i løbet af det første år af opfølgningen, er det muligt at definere virkningen af ​​enhver undersøgelse/forsøg på den virkelige verdens tilgang i de seneste år.