Ischemische en bloedingsrisicobeoordeling na TAVR (FOCUS ONE)

Tegenwoordig, in het post-POPULAIRE-TAVI-tijdperk, na transkatheter-aortaklepvervanging (TAVR), werd een uniforme benadering van antistolling en antitrombotische therapie vastgesteld.

Alle patiënten die TAVR ondergingen zonder andere indicatie voor dubbele plaatjesaggregatieremmers (DAPT) of orale antistolling (OAC), werden momenteel behandeld volgens het algemene concept van "less is more" (alleen enkelvoudige plaatjesaggregatieremmers - SAPT of alleen orale antistolling - OAC) [ 1-3].

Door de frequentie van ischemische en bloedingen te vergelijken, bleek uit gegevens van het onderzoek dat de bloedingen vaker voorkwamen dan de ischemische, ondanks het niveau van het chirurgische risico. profiel [4].

Bovendien toonde recente literatuur aan hoe de tijdsbestekanalysebenadering, die de mogelijkheid biedt voor een volledige tijdsvariabiliteitsevaluatie, de fluctuatie van het risico in de loop van de tijd kan visualiseren. Helaas zijn er met deze benadering geen gestratificeerde gegevens beschikbaar volgens het chirurgische risiconiveau [5].

Bovendien, ondanks deze resultaten die de relevantie van de achtergrond van de patiënt voor het optreden van ischemische en bloedingen benadrukken, blijft een op maat gemaakte antitrombotische strategie onontgonnen en werden alle patiënten die TAVR ondergingen zonder andere indicatie voor DAPT of OAC momenteel behandeld met een uniforme benadering in termen van van intensiteit gedurende de tijd (1-3).

1.1. Beoordeling van ischemische en bloedingsrisico's na TAVR in overeenstemming met antitrombotische therapie en chirurgische risico's Het aantal ongunstige trombotische en hemorragische voorvallen dat optrad in de eerste dagen na de procedure, werd voornamelijk veroorzaakt door de toegangsbloeding van de TAVR en de periprocedurele beroerte.

Recent onderzoek, waarbij gebruik werd gemaakt van de gemiddelde dagelijkse risicoanalyse, toonde de prevalentie van het ischemisch risico in de eerste 30 dagen na de procedure, gevolgd door een toename van de bloeding die overheersend wordt tijdens de follow-up, wat de langetermijnprognose beïnvloedt [5] .

In de literatuur zijn echter alleen gegevens beschikbaar op basis van chirurgische risico's die zijn afgeleid van de 'eerste gebeurtenisbenadering' en geen van deze onderzoekt of de hogere verwachte risico's - zowel ischemisch als hemorragisch - in het cohort met het hoogste risico hoog blijven, zelfs maanden na TAVR.

Met dit in gedachten onthulden deze waarnemingen dat ischemische en bloedingen niet gelijkmatig over de tijd zijn verdeeld, wat suggereert dat een op risico gebaseerde modulatie van de antitrombotische therapie de tijdsafhankelijke evolutie van de verschijnselen beter zou kunnen weergeven. Ervaringen uit verschillende onderzoeken naar antitrombotische therapie op het gebied van PCI hebben zich gericht op de intensiteit en het tijdstip van toediening, terwijl dergelijk bewijs niet bestaat op het gebied van TAVR (6-7).

Het begrip van dit fenomeen houdt dus het potentiële voordeel in van een antitrombotische therapie op maat, geleid door een geïntegreerde benadering op basis van de trend van ischemische en bloedingsrisico gestratificeerd volgens het risicoprofiel van de patiënt en het gekozen antitrombotische regime.

1.2. Invloed van prothesetype en complete bloedbeeldvariabelen op ischemische en bloedingen Evenals de kenmerken van de patiënt en periprocedurele variabelen, is het mogelijk om aan te nemen dat ook de prothesekarakteristieken in termen van type klepblad (varken versus rund), aantal stentframes ( korte frame versus lange frame) en het aantal (klep-in-klep), zijn niet eerder volledig onderzocht en kunnen een rol spelen bij het optreden van trombotische en hemorragische bijwerkingen.

Het begrijpen van de impact van de structurele en functionele klepkarakteristieken op het risico op bloedingen en ischemische risico's bij patiënten die TAVR ondergaan, kan belangrijke implicaties hebben bij de selectie van prothesen en antitrombotische therapie en moet goed worden onderzocht met een "repeated-event"-analyse.

Bovendien werden ook het frequente fenomeen van bloedarmoede en trombocytopenie na TAVR in verschillende onderzoeken geïdentificeerd als voorspellers van een slechte uitkomst tot 1 jaar follow-up, zelfs met een perfecte prothesefunctie, en ondanks het achterliggende mechanisme is het niet volledig begrepen (8). Volgens deze gegevens is de relatie tussen afwijkingen in het bloedbeeld, type prothese en ischemische en bloedingsrisico's nooit onderzocht.

De identificatie van voorspellende variabelen die leiden tot de ontwikkeling van anemie en trombocytopenie en hun impact op het risico op hemorragische en trombotische gebeurtenissen, zou ons in staat kunnen stellen een op maat gemaakte selectie van prothese, antitrombotische strategie en procedurele planning mogelijk te maken om het risico op bijwerkingen mogelijk te verminderen.

1.3. Dynamische therapeutische veranderingen na TAVI Verschillende studies onderzochten de impact van verschillende antitrombotische strategieën op uitkomsten en protheseprestaties door verschillende benaderingen in combinatie te vergelijken. De meeste van hen beoordeelden echter de klinische eindpunten waarbij alleen rekening werd gehouden met de ontslagtherapie, met een gebrek aan echte gegevens over het wisselen van regime en de duur van een eventueel voorgeschreven effectieve behandeling.

De beoordeling van deze gegevens tijdens de follow-up blijft onderbelicht, hoewel hun beschikbaarheid mogelijk een nauwkeurige definitie van de lopende strategie op het moment van het optreden van een bijwerking mogelijk zou kunnen maken. Bovendien kan de verzameling van deze variabelen belangrijke informatie opleveren over de antitrombotische behandeling, inclusief de reden, de snelheid en de timing van cross-over voor elke behandeling.

Ten slotte, gezien de evolutie van de antitrombotische strategie in de laatste jaren, in het bijzonder in het pre- en post Popular TAVI-tijdperk, en gezien de therapeutische behandeling tijdens het eerste jaar van follow-up, is het mogelijk om de impact van elke studie/proef op de praktijkbenadering van de afgelopen jaren.