Evaluación del riesgo isquémico y hemorrágico después de TAVR (FOCUS ONE)

Hoy en día, en la era post POPULAR-TAVI, después del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR), se estableció un enfoque uniforme hacia la anticoagulación y la terapia antitrombótica.

Todos los pacientes sometidos a TAVR sin otra indicación de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) o anticoagulación oral (OAC), actualmente fueron tratados de acuerdo con el concepto general de "menos es más" (solo terapia antiplaquetaria única - SAPT o solo anticoagulación oral - OAC) [ 1-3].

Al comparar la frecuencia de eventos isquémicos y hemorrágicos, los datos del ensayo revelaron que los eventos hemorrágicos fueron más frecuentes que los isquémicos a pesar del nivel de riesgo quirúrgico; sin embargo, se observó un gradiente de reducción en términos de diferencia desde el riesgo más alto hasta el más bajo. perfil [4].

Además, la literatura reciente mostró cómo el enfoque del análisis del marco de tiempo, que brinda la posibilidad de una evaluación completa de la variabilidad del tiempo, puede visualizar la fluctuación del riesgo a lo largo del tiempo. Desafortunadamente, no se dispone de datos estratificados según el nivel de riesgo quirúrgico utilizando este enfoque [5].

Además, a pesar de estos resultados que destacan la relevancia de los antecedentes del paciente en la aparición de eventos isquémicos y hemorrágicos, sigue sin explorarse una estrategia antitrombótica personalizada y todos los pacientes sometidos a TAVR sin otra indicación para TAVR o ACO, fueron tratados actualmente con un enfoque uniforme en términos de de intensidad durante el tiempo (1-3).

1.1. Evaluación del riesgo isquémico y hemorrágico después del TAVR según la terapia antitrombótica y el riesgo quirúrgico La tasa de eventos adversos trombóticos y hemorrágicos ocurridos en los primeros días después del procedimiento, fueron impulsados ​​principalmente por el sangrado del acceso al TAVR y el accidente cerebrovascular periprocedimiento.

Un estudio reciente, utilizando el análisis de riesgo diario promedio, mostró la prevalencia del riesgo isquémico en los primeros 30 días posteriores al procedimiento seguido de un aumento del sangrado que se vuelve predominante durante el seguimiento, afectando el pronóstico a largo plazo [5] .

Sin embargo, solo están disponibles en la literatura los datos basados ​​en el riesgo quirúrgico derivado del "enfoque del evento por primera vez" y ninguno de ellos investiga si los mayores riesgos esperados, tanto isquémicos como hemorrágicos, en la cohorte de mayor riesgo siguen siendo altos incluso meses después de la TAVR.

Teniendo esto en cuenta, estas observaciones revelaron que los eventos isquémicos y hemorrágicos no se distribuyen uniformemente en el tiempo, lo que sugiere que una modulación de la terapia antitrombótica basada en el riesgo podría captar mejor la evolución dependiente del tiempo de los fenómenos. La experiencia de varios estudios sobre la terapia antitrombótica en el campo de la ICP se ha centrado en la intensidad y el momento de la administración, mientras que no existe tal evidencia en el campo del TAVR (6-7).

Por lo tanto, la comprensión de este fenómeno tiene el beneficio potencial de una terapia antitrombótica personalizada guiada por un enfoque integrado basado en la tendencia del riesgo isquémico y hemorrágico estratificado según el perfil de riesgo del paciente y el régimen antitrombótico adoptado.

1.2. Impacto del tipo de prótesis y las variables del hemograma completo sobre los eventos isquémicos y hemorrágicos Al igual que las características del paciente y las variables periprocedimiento, es posible suponer que también las características de la prótesis en términos de tipo de valva (porcina vs bovina), cantidad de marco del stent ( marco corto versus marco largo) y el número de ellos (válvula en válvula), no se investigaron completamente previamente y pueden desempeñar un papel en la aparición de eventos adversos trombóticos y hemorrágicos.

Comprender el impacto de las características estructurales y funcionales de la válvula en el riesgo isquémico y de sangrado entre los pacientes que se someten a TAVR puede tener implicaciones importantes en la selección de prótesis y terapia antitrombótica y debe investigarse adecuadamente con un análisis de "eventos repetidos".

Además, también el fenómeno frecuente de anemia y trombocitopenia después de TAVR, se identificaron a partir de varios estudios como predictores de mal resultado hasta 1 año de seguimiento, incluso con una función protésica perfecta y, a pesar de que el mecanismo subyacente, no se comprende por completo (8). Según estos datos, nunca se ha explorado la relación entre las anomalías del hemograma, el tipo de prótesis y el riesgo isquémico y hemorrágico.

La identificación de variables predictivas que conducen al desarrollo de anemia y trombocitopenia y su impacto en el riesgo de eventos hemorrágicos y trombóticos, podría permitirnos una selección personalizada de prótesis, estrategia antitrombótica y planificación del procedimiento para reducir potencialmente el riesgo de eventos adversos.

1.3. Cambios terapéuticos dinámicos después de TAVI Varios estudios investigaron el impacto de diferentes estrategias antitrombóticas en los resultados y el rendimiento de la prótesis mediante la comparación de diferentes enfoques en combinación. Sin embargo, la mayoría de ellos evaluaron los puntos finales clínicos considerando solo la terapia de alta, con una falta de datos reales en términos de cambio de regímenes y duración de cualquier tratamiento efectivo prescrito.

La evaluación de estos datos durante el seguimiento sigue sin explorarse a pesar de que su disponibilidad podría permitir una definición precisa de la estrategia en curso en el momento de la ocurrencia del evento adverso. Además, la recopilación de estas variables puede proporcionar información importante sobre el manejo antitrombótico, incluido el motivo, la tasa y el momento del cruce para cada tratamiento.

Finalmente, dada la evolución de la estrategia antitrombótica en los últimos años, en particular en la era pre y post Popular TAVI, y conociendo el manejo terapéutico durante el primer año de seguimiento, es posible definir el impacto de cualquier estudio/ensayo sobre el enfoque del mundo real en los últimos años.