Avaliação do risco isquêmico e hemorrágico após TAVR (FOCUS ONE)

Atualmente, na era pós-POPULAR-TAVI, após a substituição transcateter da válvula aórtica (TAVR), estabeleceu-se uma abordagem uniforme para anticoagulação e terapia antitrombótica.

Todos os pacientes submetidos a TAVR sem outra indicação para terapia antiplaquetária dupla (DAPT) ou anticoagulação oral (AO), eram tratados atualmente de acordo com o conceito geral de "menos é mais" (somente terapia antiplaquetária única - SAPT ou apenas anticoagulação oral - OAC) [ 1-3].

Ao comparar a frequência de eventos isquêmicos e hemorrágicos, os dados do estudo revelaram que os eventos hemorrágicos foram mais frequentes do que os isquêmicos, apesar do nível de risco cirúrgico, porém um gradiente de redução em termos de diferença foi observado do maior para o menor risco perfil [4].

Além disso, a literatura recente mostrou como a abordagem de análise de timeframe, dando a possibilidade de uma avaliação completa da variabilidade do tempo, é capaz de visualizar a flutuação do risco ao longo do tempo. Infelizmente, não há dados estratificados de acordo com o nível de risco cirúrgico, usando esta abordagem [5].

Além disso, apesar desses resultados que destacam a relevância do histórico do paciente na ocorrência de eventos isquêmicos e hemorrágicos, uma estratégia antitrombótica personalizada permanece inexplorada e todos os pacientes submetidos a TAVR sem outra indicação para DAPT ou OAC foram atualmente tratados com uma abordagem uniforme em termos de intensidade durante o tempo (1-3).

1.1. Avaliação do risco isquêmico e hemorrágico após TAVI de acordo com terapia antitrombótica e risco cirúrgico A taxa de eventos trombóticos e hemorrágicos adversos ocorridos nos primeiros dias após o procedimento foi impulsionada principalmente pelo sangramento do acesso ao TAVI e pelo AVC periprocedimento.

Estudo recente, utilizando a análise de risco médio diário, mostrou a prevalência do risco isquêmico nos primeiros 30 dias após o procedimento seguido de um aumento do sangramento que se torna predominante durante o seguimento, afetando o prognóstico a longo prazo [5] .

No entanto, apenas dados baseados no risco cirúrgico derivados da 'abordagem do primeiro evento' estão disponíveis na literatura e nenhum deles investiga se os riscos esperados mais altos - tanto isquêmicos quanto hemorrágicos - na coorte de maior risco permanecem altos mesmo meses após o TAVI.

Tendo isso em mente, essas observações revelaram que os eventos isquêmicos e hemorrágicos não são uniformemente distribuídos ao longo do tempo, sugerindo que uma modulação baseada no risco da terapia antitrombótica poderia capturar melhor a evolução temporal dependente dos fenômenos. A experiência de vários estudos sobre terapia antitrombótica no campo da ICP enfocou a intensidade e o momento da administração, enquanto tal evidência não existe no campo da TAVI (6-7).

Assim, a compreensão desse fenômeno encerra o benefício potencial de uma terapia antitrombótica individualizada guiada por uma abordagem integrada baseada na tendência de risco isquêmico e hemorrágico estratificada de acordo com o perfil de risco do paciente e o regime antitrombótico adotado.

1.2. Impacto do tipo de prótese e variáveis ​​do hemograma completo em eventos isquêmicos e hemorrágicos Assim como as características do paciente e variáveis ​​periprocedimento, é possível supor que também as características da prótese em termos de tipo de folheto (porcino vs bovino), quantidade de estrutura do stent ( quadro curto versus quadro longo) e o número deles (valve-in-valve), não são totalmente investigados previamente e podem desempenhar um papel na ocorrência de eventos adversos trombóticos e hemorrágicos.

Compreender o impacto das características estruturais e funcionais da válvula sobre o risco hemorrágico e isquêmico em pacientes submetidos a TAVR pode ter implicações importantes na seleção de próteses e terapia antitrombótica e precisa ser investigado adequadamente com uma análise de "eventos repetidos".

Além disso, também o fenômeno frequente de anemia e trombocitopenia após TAVR foram identificados em vários estudos como preditores de mau resultado até 1 ano de acompanhamento, mesmo com uma função de prótese perfeita e apesar do mecanismo por trás, não é completamente compreendido (8). De acordo com esses dados, a relação entre anormalidades no hemograma, tipo de prótese e risco isquêmico e hemorrágico nunca foi explorada.

A identificação de variáveis ​​preditivas que levam ao desenvolvimento de anemia e trombocitopenia e seu impacto no risco de eventos hemorrágicos e trombóticos pode nos permitir uma seleção personalizada de prótese, estratégia antitrombótica e planejamento de procedimentos para reduzir potencialmente o risco de eventos adversos.

1.3. Mudanças terapêuticas dinâmicas após TAVI Vários estudos investigaram o impacto de diferentes estratégias antitrombóticas nos resultados e no desempenho da prótese, comparando diferentes abordagens em combinação. No entanto, a maioria deles avaliou os desfechos clínicos considerando apenas a terapia de alta, com falta de dados reais em termos de mudança de regime e duração de qualquer tratamento eficaz prescrito.

A avaliação desses dados durante o acompanhamento permanece pouco explorada, embora sua disponibilidade possa potencialmente permitir uma definição precisa da estratégia em andamento no momento da ocorrência do evento adverso. Além disso, a coleta dessas variáveis ​​pode fornecer informações importantes sobre o manejo antitrombótico, incluindo o motivo, a frequência e o tempo de crossover para cada tratamento.

Finalmente, dada a evolução da estratégia antitrombótica nos últimos anos, em particular na era pré e pós TAVI Popular, e conhecendo a gestão terapêutica durante o primeiro ano de seguimento, é possível definir o impacto de qualquer estudo/ensaio na a abordagem do mundo real nos últimos anos.