Iskemisk og blødningsrisikovurdering etter TAVR (FOCUS ONE)

Nå for tiden i post-POPULAR-TAVI-æraen, etter transkateter-aortaklaff-erstatning (TAVR), ble det etablert en enhetlig tilnærming til antikoagulasjon og antitrombotisk terapi.

Alle pasienter som gjennomgikk TAVR uten annen indikasjon på dobbel antiblodplatebehandling (DAPT) eller oral antikoagulasjon (OAC), ble for tiden behandlet i henhold til det generelle konseptet "less is more" (kun enkelt blodplatehemmende behandling - SPT eller kun oral antikoagulasjon - OAC) [ 1-3].

Ved å sammenligne frekvensen av iskemiske og blødningshendelser, viste data fra studien at blødningshendelsene var hyppigere enn den iskemiske til tross for nivået av kirurgisk risiko, men en gradient av reduksjon i form av forskjell ble sett fra høyeste til laveste risiko profil [4].

Videre viste nyere litteratur hvordan tidsrammeanalysetilnærmingen, som gir mulighet for en fullstendig tidsvariabilitetsevaluering, er i stand til å visualisere svingningene i risikoen over tid. Dessverre er ingen stratifiserte data i henhold til det kirurgiske risikonivået tilgjengelig ved bruk av denne tilnærmingen [5].

Til tross for disse resultatene som fremhever relevansen av pasientens bakgrunn på forekomsten av iskemiske og blødningshendelser, forblir en skreddersydd antitrombotisk strategi uutforsket og alle pasienter som gjennomgår TAVR uten annen indikasjon på DAPT eller OAC, ble for tiden behandlet med en enhetlig tilnærming når det gjelder av intensitet i løpet av tiden (1-3).

1.1. Vurdering av iskemisk og blødningsrisiko etter TAVR i henhold til antitrombotisk terapi og kirurgisk risiko Hyppigheten av uønskede trombotiske og hemoragiske hendelser som oppstod de første dagene etter prosedyren, ble hovedsakelig drevet av TAVRs tilgangsblødning og det periproseduelle hjerneslaget.

Nyere studie, ved bruk av den gjennomsnittlige daglige risikoanalysen, viste prevalensen av iskemisk risiko i de første 30 dagene etter prosedyren etterfulgt av en økning av den blødende som blir dominerende under oppfølgingen, noe som påvirker langtidsprognosen [5] .

Imidlertid er bare data basert på kirurgisk risiko avledet fra "førstegangshendelsestilnærmingen" tilgjengelig i litteraturen, og ingen av dem undersøker om den høyere forventede risikoen - både iskemisk og hemorragisk - i kohorten med høyest risiko forblir høy selv måneder etter TAVR.

Med dette i bakhodet, avslørte disse observasjonene at iskemiske og blødningshendelser ikke er jevnt fordelt over tid, noe som tyder på at en risikobasert modulering av den antitrombotiske terapien bedre kunne fange opp den tidsavhengige utviklingen av fenomenene. Erfaring fra flere studier på antitrombotisk terapi i PCI-feltet har fokusert på intensiteten og tidspunktet for administrering, mens det ikke finnes slike bevis innen TAVR-feltet (6-7).

Dermed har forståelsen av dette fenomenet den potensielle fordelen med en skreddersydd antitrombotisk terapi veiledet av en integrert tilnærming basert på trenden med iskemisk og blødningsrisiko stratifisert i henhold til pasientens risikoprofil og den antitrombotiske regimet som er tatt i bruk.

1.2. Påvirkning av protesetype og komplette blodtallsvariabler på iskemiske og blødningshendelser Som det samme av pasientens egenskaper og periproseduelle variabler, er det mulig å anta at også protesens egenskaper når det gjelder type brosjyre (svin vs storfe), stentrammemengde ( kort ramme versus lang ramme) og antallet av dem (ventil-i-ventil), er ikke fullstendig undersøkt tidligere og kan spille en rolle i forekomsten av trombotiske og hemoragiske bivirkninger.

Å forstå virkningen av strukturelle og funksjonelle ventilegenskaper på blødning og iskemisk risiko blant pasienter som gjennomgår TAVR, kan ha viktige implikasjoner i valg av protese og antitrombotisk terapi og må undersøkes ordentlig med en "gjentatt hendelse"-analyse.

Dessuten ble også det hyppige fenomenet anemi og trombocytopeni etter TAVR identifisert fra flere studier som prediktorer for dårlig resultat opp til 1 års oppfølging selv med en perfekt protesefunksjon og til tross for mekanismen bak, er den ikke helt forstått (8). I følge disse dataene har forholdet mellom blodtellingsavvik, type protese og iskemisk og blødningsrisiko aldri blitt undersøkt.

Identifiseringen av prediktive variabler som fører til utvikling av anemi og trombocytopeni og deres innvirkning på risikoen for hemoragiske og trombotiske hendelser, kan tillate oss et skreddersydd utvalg av proteser, antitrombotisk strategi og prosedyreplanlegging for å potensielt redusere risikoen for uønskede hendelser.

1.3. Dynamiske terapeutiske endringer etter TAVI Flere studier undersøkte virkningen av ulike antitrombotiske strategier på utfall og proteseytelse ved å sammenligne ulike tilnærminger i kombinasjon. Imidlertid vurderte de fleste av dem de kliniske endepunktene kun ved å vurdere utskrivningsterapien, med mangel på reelle data når det gjelder regimebytte og varighet av effektiv behandling foreskrevet.

Vurderingen av disse dataene under oppfølging er fortsatt underutforsket selv om tilgjengeligheten deres potensielt kan tillate en nøyaktig definisjon av den pågående strategien på tidspunktet for uønskede hendelser. Dessuten kan innsamlingen av disse variablene gi viktig informasjon om den antitrombotiske behandlingen, inkludert årsaken, hastigheten og tidspunktet for crossover for hver behandling.

Til slutt, gitt utviklingen av den antitrombotiske strategien de siste årene, spesielt i pre- og post Popular TAVI-æraen, og med kjennskap til den terapeutiske behandlingen i løpet av det første året med oppfølging, er det mulig å definere virkningen av enhver studie/utprøving på den virkelige tilnærmingen de siste årene.