Beurteilung des Ischämie- und Blutungsrisikos nach TAVR (FOCUS ONE)

Heutzutage, in der Post-POPULAR-TAVI-Ära, wurde nach dem Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) ein einheitlicher Ansatz für die Antikoagulation und antithrombotische Therapie etabliert.

Alle Patienten, die sich einer TAVR ohne andere Indikation für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) oder eine orale Antikoagulation (OAC) unterzogen, wurden derzeit nach dem allgemeinen Konzept „Weniger ist mehr“ behandelt (nur eine einzelne Thrombozytenaggregationshemmung – SAPT oder nur orale Antikoagulation – OAC) [ 1-3].

Durch den Vergleich der Häufigkeit von ischämischen und Blutungsereignissen zeigten die Daten aus der Studie, dass die Blutungsereignisse trotz der Höhe des chirurgischen Risikos häufiger auftraten als die ischämischen Ereignisse, wobei jedoch ein Rückgang hinsichtlich der Differenz vom höchsten zum niedrigsten Risiko zu beobachten war Profil [4].

Darüber hinaus hat die neuere Literatur gezeigt, wie der Ansatz der Zeitrahmenanalyse, der die Möglichkeit einer vollständigen Zeitvariabilitätsbewertung bietet, in der Lage ist, die Fluktuation des Risikos im Laufe der Zeit zu visualisieren. Leider sind für diesen Ansatz keine stratifizierten Daten nach dem Grad des chirurgischen Risikos verfügbar [5].

Darüber hinaus ist trotz dieser Ergebnisse, die die Relevanz des Hintergrunds des Patienten für das Auftreten von ischämischen und Blutungsereignissen hervorheben, eine maßgeschneiderte antithrombotische Strategie noch unerforscht und alle Patienten, die sich einer TAVR ohne andere Indikation zu DAPT oder OAC unterzogen, wurden derzeit mit einem einheitlichen Ansatz behandelt Intensität während der Zeit (1-3).

1.1. Bewertung des Ischämie- und Blutungsrisikos nach TAVR entsprechend der antithrombotischen Therapie und dem chirurgischen Risiko. Die Häufigkeit unerwünschter thrombotischer und hämorrhagischer Ereignisse, die in den ersten Tagen nach dem Eingriff auftraten, war hauptsächlich auf die Zugangsblutung der TAVR und den periprozeduralen Schlaganfall zurückzuführen.

Eine aktuelle Studie, die die Analyse des durchschnittlichen täglichen Risikos verwendete, zeigte die Prävalenz des ischämischen Risikos in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff, gefolgt von einem Anstieg des Blutungsrisikos, das während der Nachuntersuchung vorherrschend wurde und die Langzeitprognose beeinflusste [5]. .

Allerdings sind in der Literatur nur Daten verfügbar, die auf dem chirurgischen Risiko basieren, das aus dem „First-Time-Event-Ansatz“ abgeleitet wurde, und keine dieser Daten untersucht, ob die höheren erwarteten Risiken – sowohl ischämische als auch hämorrhagische – in der Kohorte mit dem höchsten Risiko auch Monate nach TAVR hoch bleiben.

Vor diesem Hintergrund zeigten diese Beobachtungen, dass ischämische und Blutungsereignisse nicht gleichmäßig über die Zeit verteilt sind, was darauf hindeutet, dass eine risikobasierte Modulation der antithrombotischen Therapie die zeitabhängige Entwicklung der Phänomene besser erfassen könnte. Die Erfahrung aus mehreren Studien zur antithrombotischen Therapie im PCI-Bereich konzentrierte sich auf die Intensität und den Zeitpunkt der Verabreichung, während im Bereich der TAVR keine derartigen Belege vorliegen (6-7).

Das Verständnis dieses Phänomens birgt somit den potenziellen Nutzen einer maßgeschneiderten antithrombotischen Therapie, die von einem integrierten Ansatz geleitet wird, der auf dem Trend des Ischämie- und Blutungsrisikos basiert, stratifiziert nach dem Risikoprofil des Patienten und dem angewendeten antithrombotischen Regime.

1.2. Einfluss des Prothesentyps und der Variablen des vollständigen Blutbildes auf ischämische und Blutungsereignisse. Ebenso wie die Merkmale des Patienten und die periprozeduralen Variablen kann man davon ausgehen, dass auch die Protheseneigenschaften in Bezug auf die Art des Blättchens (Schwein vs. Rind), die Menge des Stentrahmens ( kurzer Frame versus langer Frame) und deren Anzahl (Ventil-in-Ventil) wurden bisher nicht vollständig untersucht und können beim Auftreten thrombotischer und hämorrhagischer unerwünschter Ereignisse eine Rolle spielen.

Das Verständnis des Einflusses der strukturellen und funktionellen Eigenschaften der Klappe auf das Blutungs- und Ischämierisiko bei Patienten, die sich einer TAVR unterziehen, kann wichtige Auswirkungen auf die Auswahl von Prothesen und antithrombotischen Therapien haben und muss mit einer Analyse „wiederholter Ereignisse“ ordnungsgemäß untersucht werden.

Darüber hinaus wurde in mehreren Studien auch das häufige Auftreten von Anämie und Thrombozytopenie nach TAVR als Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis bis zu einem Jahr Nachbeobachtungszeit selbst bei perfekter Prothesenfunktion identifiziert und ist trotz des zugrunde liegenden Mechanismus nicht vollständig geklärt (8). Diesen Daten zufolge wurde der Zusammenhang zwischen Blutbildanomalien, der Art der Prothese und dem Ischämie- und Blutungsrisiko nie untersucht.

Die Identifizierung prädiktiver Variablen, die zur Entwicklung von Anämie und Thrombozytopenie führen, und deren Einfluss auf das Risiko hämorrhagischer und thrombotischer Ereignisse könnte uns eine maßgeschneiderte Auswahl von Prothesen, antithrombotischen Strategien und Verfahrensplanungen ermöglichen, um das Risiko unerwünschter Ereignisse potenziell zu reduzieren.

1.3. Dynamische therapeutische Veränderungen nach TAVI In mehreren Studien wurde der Einfluss verschiedener antithrombotischer Strategien auf Ergebnisse und Prothesenleistung untersucht, indem verschiedene Ansätze in Kombination miteinander verglichen wurden. Allerdings bewerteten die meisten von ihnen die klinischen Endpunkte nur unter Berücksichtigung der Entlassungstherapie, da es an realen Daten hinsichtlich des Regimewechsels und der Dauer einer wirksamen verordneten Behandlung mangelte.

Die Auswertung dieser Daten während der Nachsorge ist noch wenig erforscht, obwohl ihre Verfügbarkeit möglicherweise eine genaue Definition der laufenden Strategie zum Zeitpunkt des Auftretens unerwünschter Ereignisse ermöglichen könnte. Darüber hinaus kann die Erfassung dieser Variablen wichtige Informationen über das antithrombotische Management liefern, einschließlich des Grundes, der Häufigkeit und des Zeitpunkts des Crossovers für jede Behandlung.

Angesichts der Entwicklung der antithrombotischen Strategie in den letzten Jahren, insbesondere in der Zeit vor und nach der populären TAVI, und der Kenntnis des therapeutischen Managements im ersten Jahr der Nachbeobachtung ist es schließlich möglich, die Auswirkungen jeder Studie/Versuch auf zu definieren der reale Ansatz in den letzten Jahren.