Manœuvre de recrutement pulmonaire chez les patients obèses morbides subissant une chirurgie bariatrique laparoscopique

• Cette étude clinique prospective randomisée en double aveugle sera réalisée au service d'anesthésiologie des hôpitaux universitaires de Tanta pendant un an d'août 2023 à août 2024 après approbation de notre comité d'éthique institutionnel. Tous les patients inscrits signeront un consentement écrit éclairé pour participer à l'étude.
• Chaque patient recevra une explication du but de l'étude et aura un numéro de code secret pour assurer la confidentialité et la confidentialité, toutes les données fournies seront utilisées à des fins scientifiques uniquement.
• Tous les risques inattendus rencontrés au cours de la recherche seront signalés aux participants, ainsi qu'au comité d'éthique à temps. Le risque à l'étude comprend un risque accru de bradycardie et d'hypotension qui sera géré par une surveillance adéquate, de l'atropine, des liquides IV et de l'éphédrine.

-Les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes égaux à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur pour : -

• Groupe conventionnel (groupe C) ; 30 patients : les patients passeront alors à 100 % d'oxygène ; la manœuvre de recrutement sera réalisée par gonflage manuel avec une pression de 30 cmH2O pendant 30 secondes.

• Groupe échoguidé (groupe US) ; 30 patients : les patients passeront alors à 100 % d'oxygène ; la manœuvre de recrutement sera effectuée sous la direction directe en temps réel de l'échographie si une atélectasie (définie comme LUS ≥ 2 pour l'une des 12 régions) est présente. Cela se fera par gonflage manuel avec une pression de 10 cmH2O pendant 10 secondes, augmentée de 10 cmH2O toutes les 10 secondes jusqu'à ce qu'aucune zone effondrée ne soit visible à l'échographie, la pression maximale des voies respiratoires sera limitée à 40 cmH2O. Cela pourrait être répété si nécessaire.

- Technique d'anesthésie

I- Bilan préopératoire :

▪ Tous les patients seront évalués en préopératoire à la clinique d'anesthésie par l'anamnèse, l'examen physique et la demande des investigations appropriées.

II-En Zone d'Attente :

• Conseils aux patients concernant la technique d'anesthésie et la chirurgie.
• Ligne IV sécurisée.

III- Au bloc opératoire :

• Surveillance standard : à l'arrivée du patient au bloc opératoire et avant l'induction de l'anesthésie, tous les moniteurs standard seront appliqués, y compris la fréquence cardiaque (FC), l'ECG, la saturation en oxygène (SpO2), le CO2 de fin d'expiration, la pression artérielle non invasive. , et la température.
• Induction de l'anesthésie : tous les patients seront pré-oxygénés avec 80 % d'oxygène pendant 3 minutes avant l'induction. L'anesthésie sera induite en titrant lentement les doses intraveineuses de fentanyl (2 ug/kg de poids corporel maigre) et de propofol (1 mg/kg de poids corporel maigre). L'intubation sera facilitée par l'atracurium (0,5 mg/kg de poids corporel maigre). L'anesthésie sera maintenue avec de l'atracurium, de l'isoflurane de 1 MAC et une fraction d'oxygène inspiré de 0,5 pour chaque patient.
• Protocole de ventilation mécanique : les patients recevront le protocole de ventilation standard comme suit : mode de ventilation à volume contrôlé, avec un volume courant de 4 à 6 mL/kg de poids corporel prévu, rapport inspiratoire : expiratoire 1 : 2, PEP 5 cmH2O, respiration initiale le débit est de 12/m puis ajusté pour maintenir la tension de dioxyde de carbone (EtCO2) en fin d'expiration entre 35 et 40 mm Hg, et une fraction d'oxygène inspiré de 0,5 avec un débit de gaz total de 1L/m. Les patients et les investigateurs qui seront chargés d'évaluer les critères de jugement principaux ne seront pas informés de l'affectation des groupes d'étude. Cependant, les anesthésistes présents, le personnel infirmier peropératoire et les évaluateurs peropératoires ne seront pas aveuglés quant à l'affectation des groupes d'étude.
• Positionnement et pneumopéritoine : les patients seront mis en déclive inversée, tête haute à 30°C lentement, la position sera maintenue jusqu'à la fin de l'intervention.

La pression intra-abdominale sera maintenue entre 12 ± 3 cmH2O pendant la chirurgie.

▪ Examen échographique pulmonaire : sera effectué : Après l'induction de l'anesthésie (instant T1). Après pneumopéritoine (instant T2). À la fin de la chirurgie (avant l'administration d'agents d'inversion du blocage neuromusculaire ; (instant T3).

• Recrutement pulmonaire : la manœuvre de recrutement sera effectuée dans chaque groupe comme décrit précédemment après chaque échographie pulmonaire peropératoire. La pression intra-abdominale sera enregistrée. Si hypotension (MAP<65mmhg), bradycardie (fréquence cardiaque<50/m.) ou une désaturation en oxygène (spO2 < 95 %) s'est produite, la stratégie de sauvetage sera appliquée comme décrit plus loin.
• Stratégie de secours en cas de désaturation en oxygène : dans les deux groupes, lorsque la SpO2 a diminué à 95 % ou moins, les stratégies de ventilation de secours suivantes seront exécutées par étapes (c'est-à-dire que si la SpO2 n'a pas augmenté après une étape, l'étape suivante a été appliquée ; sinon, aucune autre étape n'a été appliquée).

Les étapes ont été réalisées selon l'ordre suivant :

• Étape (1), trois séries de manœuvres de recrutement avec une pression de 30 cmH2O pendant 10 s.
• Étape (2), trois séries de manœuvres de recrutement avec une pression de 35 cmH2O pendant 10 s.
• Étape (3), augmentez FIO2 à 1,0. Si la SpO2 n'augmente pas après les trois stratégies de sauvetage, les stratégies de ventilation peuvent être modifiées selon le jugement de l'anesthésiste traitant.