Manewr rekrutacji płuc u pacjentów z otyłością olbrzymią poddawanych laparoskopowej operacji bariatrycznej

• To prospektywne randomizowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą zostanie przeprowadzone na oddziale anestezjologii w szpitalach uniwersyteckich Tanta przez rok od sierpnia 2023 do sierpnia 2024 po zatwierdzeniu przez naszą instytucjonalną komisję etyczną. Wszyscy włączeni pacjenci podpiszą świadomą pisemną zgodę na udział w badaniu.
• Każdy pacjent otrzyma wyjaśnienie celu badania oraz otrzyma tajny kod w celu zapewnienia prywatności i poufności, wszystkie podane dane zostaną wykorzystane wyłącznie do celów naukowych.
• Wszelkie nieoczekiwane zagrożenia napotkane podczas badania zostaną wyjaśnione uczestnikom, a także Komisji Etycznej na czas. Ryzyko w badaniu obejmuje zwiększone ryzyko bradykardii i niedociśnienia tętniczego, które można opanować poprzez odpowiednie monitorowanie, atropinę, płyny podawane dożylnie i efedrynę.

-Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch równych grup przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych w celu:-

• grupa konwencjonalna (grupa C); 30 pacjentów: Pacjenci zostaną wtedy przeniesieni na 100% tlenu; manewr rekrutacji zostanie wykonany poprzez ręczne napompowanie ciśnieniem 30 cmH2O przez 30 sekund.

• grupa pod kontrolą USG (grupa US); 30 pacjentów: Pacjenci zostaną wtedy przeniesieni na 100% tlenu; manewr rekrutacji zostanie przeprowadzony pod bezpośrednią kontrolą USG w czasie rzeczywistym, jeśli występuje niedodma (zdefiniowana jako LUS ≥ 2 dla dowolnego z 12 regionów). Odbywa się to poprzez ręczne nadmuchiwanie ciśnieniem 10 cmH2O przez 10 sekund, zwiększanym o 10 cmH2O co 10 sekund, aż na USG nie będzie widać zapadniętych obszarów, maksymalne ciśnienie w drogach oddechowych zostanie ograniczone do 40 cmH2O. W razie potrzeby można to powtórzyć.

-Technika znieczulenia

I-Ocena przedoperacyjna:

▪ Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie przedoperacyjnej w Poradni Anestezjologicznej na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i wezwania do odpowiednich badań.

II-W obszarze oczekiwania:

• Doradztwo dla pacjenta w zakresie techniki znieczulenia i zabiegu.
• Zabezpieczona linia IV.

III- W sali operacyjnej:

• Monitorowanie standardowe: Po przybyciu pacjenta na salę operacyjną i przed indukcją znieczulenia zostaną zastosowane wszystkie standardowe monitory, w tym tętno (HR), EKG, saturacja tlenem (SpO2), końcowo-wydechowe CO2, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i temperatura.
• Indukcja znieczulenia: wszyscy pacjenci będą wstępnie natleniani 80% tlenem przez 3 minuty przed indukcją. Znieczulenie zostanie wywołane przez powolne miareczkowanie dożylnych dawek fentanylu (2 μg/kg beztłuszczowej masy ciała) i propofolu (1 mg/kg beztłuszczowej masy ciała). Intubację ułatwi atrakurium (0,5 mg/kg beztłuszczowej masy ciała). Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą atrakurium, izofluranu 1 MAC i tlenu wdychanego frakcją 0,5 dla każdego pacjenta.
• Protokół wentylacji mechanicznej: pacjenci otrzymają standardowy protokół wentylacji w następujący sposób: tryb wentylacji kontrolowanej objętościowo, z objętością oddechową 4-6 ml/kg przewidywanej masy ciała, stosunek wdech:wydech 1:2, PEEP 5 cmH2O, początkowy oddech szybkość wynosi 12/m, a następnie dostosowywana tak, aby utrzymać prężność końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (EtCO2) między 35 a 40 mm Hg oraz frakcję wdychanego tlenu na poziomie 0,5 przy całkowitym przepływie gazu 1 l/m. Pacjenci i badacze, którzy będą odpowiedzialni za ocenę głównych wyników, zostaną zaślepieni na przydział do grupy badawczej. Jednak uczestniczący anestezjolodzy, śródoperacyjny personel pielęgniarski i śródoperacyjni asesorzy nie będą ślepi na przydział do grupy badawczej.
• Ułożenie i odma otrzewnowa: chorego układa się w pozycji odwróconego trendelenburga, 30°C głowa do góry powoli, pozycja utrzymana do końca zabiegu.

Podczas zabiegu ciśnienie w jamie brzusznej będzie utrzymywane na poziomie 12 ± 3 cmH2O.

▪ Badanie ultrasonograficzne płuc: zostanie wykonane: Po indukcji znieczulenia (punkt czasowy T1). Po odmie otrzewnowej (punkt czasowy T2). Pod koniec operacji (przed podaniem środków odwracających blokadę nerwowo-mięśniową; (punkt czasowy T3).

• Rekrutacja płuc: manewr rekrutacji będzie wykonywany w każdej grupie, jak opisano wcześniej, po każdym śródoperacyjnym badaniu ultrasonograficznym płuc. Zostanie zarejestrowane ciśnienie w jamie brzusznej. Jeśli niedociśnienie (MAP<65mmhg), bradykardia (tętno<50/m.) lub nastąpiła desaturacja tlenem (spO2<95%), zostanie zastosowana strategia ratunkowa opisana w dalszej części.
• Strategia ratunkowa desaturacji tlenu: W obu grupach, gdy SpO2 spadło do 95% lub mniej, następujące strategie wentylacji ratunkowej będą wykonywane w sposób stopniowy (tj. w przeciwnym razie nie zastosowano żadnych dalszych kroków).

Czynności wykonano w następującej kolejności:

• Krok (1), trzy rundy manewrów rekrutacyjnych z ciśnieniem 30 cmH2O przez 10 s.
• Krok (2), trzy rundy manewrów rekrutacyjnych z ciśnieniem 35 cmH2O przez 10 s.
• Krok (3), zwiększ FIO2 do 1,0. Jeśli SpO2 nie zwiększyło się po wszystkich trzech strategiach ratunkowych, strategie wentylacji można było zmodyfikować zgodnie z oceną prowadzącego anestezjologa.