Maniobra de reclutamiento pulmonar en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica

• Este estudio prospectivo, aleatorizado, clínico, doble ciego, se llevará a cabo en el Departamento de Anestesiología de los Hospitales Universitarios de Tanta durante un año, desde agosto de 2023 hasta agosto de 2024, después de la aprobación de nuestro comité de ética institucional. Todos los pacientes inscritos firmarán un consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.
• Cada paciente recibirá una explicación del propósito del estudio y tendrá un número de código secreto para garantizar la privacidad y confidencialidad, todos los datos proporcionados se utilizarán únicamente con fines científicos.
• Cualquier riesgo inesperado encontrado durante la investigación será aclarado a los participantes, así como al Comité de Ética a tiempo. El riesgo en el estudio incluye un mayor riesgo de bradicardia e hipotensión que se controlará mediante un control adecuado, atropina, líquidos intravenosos y efedrina.

-Los pacientes serán asignados al azar en uno de los dos grupos iguales utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora para:-

• Grupo convencional (grupo C); 30 pacientes: los pacientes serán cambiados a 100% de oxígeno entonces; la maniobra de reclutamiento se realizará mediante inflado manual con una presión de 30 cmH2O durante 30 segundos.

• Grupo ecoguiado (grupo US); 30 pacientes: los pacientes serán cambiados a 100% de oxígeno entonces; la maniobra de reclutamiento se realizará bajo la guía directa en tiempo real de la ecografía si hay atelectasia (definida como LUS de ≥ 2 para cualquiera de las 12 regiones). Esto se hará mediante inflado manual con una presión de 10 cmH2O durante 10 segundos, aumentando 10 cmH2O cada 10 segundos hasta que no se vean áreas colapsadas en el ultrasonido, la presión máxima en la vía aérea se limitará a 40 cmH2O. Esto podría repetirse si es necesario.

-Técnica de anestesia

I-Valoración preoperatoria:

▪ Todos los pacientes serán evaluados preoperatoriamente en la Clínica de Anestesia a través de la historia clínica, el examen físico y solicitando las investigaciones correspondientes.

II-En el Área de Espera:

• Asesoramiento al paciente sobre técnica anestésica y quirúrgica.
• Línea IV asegurada.

III- En la Sala de Operaciones:

• Monitoreo estándar: a la llegada del paciente al quirófano y antes de la inducción de la anestesia, se aplicarán todos los monitores estándar, incluidos la frecuencia cardíaca (FC), el ECG, la saturación de oxígeno (SpO2), el CO2 al final de la espiración, la presión arterial no invasiva y temperatura.
• Inducción de la anestesia: todos los pacientes serán preoxigenados con oxígeno al 80% durante 3 minutos antes de la inducción. La anestesia se inducirá ajustando lentamente las dosis de fentanilo intravenoso (2 ug/kg de peso corporal magro) y propofol (1 mg/kg de peso corporal magro). La intubación se facilitará con atracurio (0,5 mg/kg de peso corporal magro). La anestesia se mantendrá con atracurio, isoflurano de 1 CAM y fracción inspirada de oxígeno de 0,5 para cada paciente.
• Protocolo de ventilación mecánica: los pacientes recibirán el protocolo de ventilación estándar de la siguiente manera: modo de ventilación controlada por volumen, con un volumen tidal de 4-6 mL/kg de peso corporal previsto, inspiratoria: relación espiratoria 1:2, PEEP 5 cmH2O, respiración inicial la tasa es de 12/m y luego se ajusta para mantener la tensión de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) entre 35 y 40 mm Hg, y la fracción de oxígeno inspirado de 0,5 con un flujo de gas total de 1 l/m. Los pacientes y los investigadores que serán responsables de evaluar los resultados primarios estarán cegados a la asignación del grupo de estudio. Sin embargo, los anestesiólogos asistentes, el personal de enfermería intraoperatoria y los evaluadores intraoperatorios no estarán cegados a la asignación del grupo de estudio.
• Posicionamiento y neumoperitoneo: los pacientes se colocarán en posición de trendelenburg inverso, 30°C posición cabeza arriba lentamente, la posición se mantendrá hasta el final de la cirugía.

La presión intraabdominal se mantendrá entre 12 ± 3 cmH2O durante la cirugía.

▪ Ecografía pulmonar: se realizará: Después de la inducción de la anestesia (punto temporal T1). Después del neumoperitoneo (punto temporal T2). Al final de la cirugía (antes de administrar agentes de reversión del bloqueo neuromuscular; (punto temporal T3).

• Reclutamiento pulmonar: la maniobra de reclutamiento se realizará en cada grupo como se ha descrito antes después de cada ecografía pulmonar intraoperatoria. Se registrará la presión intraabdominal. Si hipotensión (PAM<65mmhg), bradicardia (frecuencia cardiaca<50/m.) o se ha producido una desaturación de oxígeno (spO2<95 %), la estrategia de rescate se aplicará como se describe más adelante.
• Estrategia de rescate para la desaturación de oxígeno: en ambos grupos, cuando la SpO2 disminuyó al 95 % o menos, las siguientes estrategias de ventilación de rescate se realizarán de forma escalonada (es decir, si la SpO2 no aumentó después de un paso, entonces se aplicó el siguiente paso; de lo contrario, no se aplicaron más pasos).

Los pasos se realizaron de acuerdo con el siguiente orden:

• Paso (1), tres rondas de maniobras de reclutamiento con una presión de 30 cmH2O durante 10 s.
• Paso (2), tres rondas de maniobras de reclutamiento con una presión de 35 cmH2O durante 10 s.
• Paso (3), aumente FIO2 a 1.0. Si la SpO2 no aumentaba después de las tres estrategias de rescate, las estrategias de ventilación podrían modificarse según el criterio del anestesiólogo tratante.