Manobra de Recrutamento Pulmonar em Pacientes Obesos Mórbidos Submetidos à Cirurgia Bariátrica Laparoscópica

• Este estudo clínico randomizado duplo-cego prospectivo será realizado no Departamento de Anestesiologia dos Hospitais Universitários de Tanta por um ano, de agosto de 2023 a agosto de 2024, após a aprovação de nosso comitê de ética institucional. Todos os pacientes inscritos assinarão um consentimento informado por escrito para participar do estudo.
• Cada paciente receberá uma explicação sobre o objetivo do estudo e terá um número de código secreto para garantir a privacidade e confidencialidade, todos os dados fornecidos serão usados ​​apenas para fins científicos.
• Quaisquer riscos inesperados encontrados durante a pesquisa serão esclarecidos aos participantes, bem como ao Comitê de Ética oportunamente. O risco no estudo inclui aumento do risco de bradicardia e hipotensão, que será controlado por monitoramento adequado, atropina, fluidos IV e efedrina.

-Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos iguais usando uma tabela gerada por computador de números aleatórios para: -

• Grupo convencional (grupo C); 30 pacientes: Os pacientes serão transferidos para 100% de oxigênio; a manobra de recrutamento será realizada por insuflação manual com pressão de 30 cmH2O por 30 segundos.

• Grupo guiado por ultrassom (grupo US); 30 pacientes: Os pacientes serão transferidos para 100% de oxigênio; a manobra de recrutamento será realizada sob orientação direta em tempo real de ultrassom se atelectasia (definida como LUS de ≥ 2 para qualquer uma das 12 regiões) estiver presente. Isso será feito por insuflação manual com uma pressão de 10 cmH2O por 10 segundos, aumentada em 10 cmH2O a cada 10 segundos até que nenhuma área colapsada seja visível no ultrassom, a pressão máxima nas vias aéreas será limitada a 40 cmH2O. Isso pode ser repetido, se necessário.

-Técnica de anestesia

I- Avaliação pré-operatória:

▪ Todos os pacientes serão avaliados no pré-operatório na Clínica de Anestesia através da história, exame físico e solicitação das investigações apropriadas.

II-Na Área de Holding:

• Aconselhamento do paciente em relação à técnica de anestesia e cirurgia.
• Linha IV segura.

III- Na Sala de Operações:

• Monitoramento padrão: Na chegada do paciente à sala de cirurgia e antes da indução da anestesia, todos os monitores padrão serão aplicados, incluindo frequência cardíaca (FC), ECG, saturação de oxigênio (SpO2), CO2 expirado, pressão arterial não invasiva , e temperatura.
• Indução da anestesia: todos os pacientes serão pré-oxigenados com oxigênio a 80% por 3 minutos antes da indução. A anestesia será induzida por titulação lenta de doses de fentanil intravenoso (2 ug/kg de peso corporal magro) e propofol (1 mg/kg de peso corporal magro). A intubação será facilitada com atracúrio (0,5 mg/kg de peso corporal magro). A anestesia será mantida com atracúrio, isoflurano de 1 CAM e fração inspirada de Oxigênio de 0,5 para cada paciente.
• Protocolo de ventilação mecânica: os pacientes receberão o protocolo de ventilação padrão da seguinte forma: modo de ventilação controlado por volume, com volume corrente de 4-6 mL/kg de peso corporal previsto, inspiratório: relação expiratória 1:2, PEEP 5 cmH2O, respiração inicial a taxa é de 12/m, em seguida, ajustada para manter a tensão expirada de dióxido de carbono (EtCO2) entre 35 e 40 mm Hg e a fração inspirada de oxigênio de 0,5 com fluxo total de gás de 1 L/m. Os pacientes e investigadores que serão responsáveis ​​pela avaliação dos resultados primários serão cegos para a designação do grupo de estudo. No entanto, os anestesiologistas assistentes, a equipe de enfermagem intraoperatória e os avaliadores intraoperatórios não serão cegos para a designação do grupo de estudo.
• Posicionamento e pneumoperitônio: os pacientes serão colocados em posição de trendelenburg reversa, 30°C em decúbito ventral lentamente, posição que será mantida até o final da cirurgia.

A pressão intra-abdominal será mantida entre 12 ± 3 cmH2O durante a cirurgia.

▪ Exame de ultrassonografia pulmonar: será feito: Após a indução da anestesia (tempo T1). Após pneumoperitônio (tempo T2). No final da cirurgia (antes de administrar agentes de reversão do bloqueio neuromuscular; (momento T3).

• Recrutamento pulmonar: a manobra de recrutamento será realizada em cada grupo, conforme descrito antes, após cada exame de ultrassom pulmonar intraoperatório. A pressão intra-abdominal será registrada. Se hipotensão (PAM <65mmhg), bradicardia (frequência cardíaca <50/m.) ou dessaturação de oxigênio (spO2<95%), a estratégia de resgate será aplicada conforme descrito posteriormente.
• Estratégia de resgate para dessaturação de oxigênio: Em ambos os grupos, quando SpO2 diminuiu para 95% ou menos, as seguintes estratégias de ventilação de resgate serão realizadas de maneira gradual (ou seja, se SpO2 não aumentar após uma etapa, a próxima etapa será aplicada; caso contrário, nenhuma etapa adicional foi aplicada).

As etapas foram realizadas na seguinte ordem:

• Etapa (1), três rodadas de manobras de recrutamento com pressão de 30 cmH2O por 10 s.
• Etapa (2), três rodadas de manobras de recrutamento com pressão de 35 cmH2O por 10 s.
• Etapa (3), aumente FIO2 para 1,0. Se SpO2 não aumentar após todas as três estratégias de resgate, as estratégias de ventilação podem ser modificadas de acordo com o julgamento do anestesiologista responsável.