Manovra di reclutamento polmonare in pazienti con obesità patologica sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica

• Questo studio clinico prospettico randomizzato in doppio cieco sarà condotto presso il Dipartimento di Anestesiologia degli ospedali universitari di Tanta per un anno dall'agosto 2023 all'agosto 2024 dopo l'approvazione del nostro comitato etico istituzionale. Tutti i pazienti arruolati firmeranno un consenso scritto informato per partecipare allo studio.
• Ogni paziente riceverà una spiegazione dello scopo dello studio e avrà un numero di codice segreto per garantire la privacy e la riservatezza, tutti i dati forniti saranno utilizzati solo per scopi scientifici.
• Eventuali rischi imprevisti riscontrati durante la ricerca saranno tempestivamente comunicati ai partecipanti, nonché al Comitato Etico. Il rischio nello studio include un aumento del rischio di bradicardia e ipotensione che sarà gestito da un adeguato monitoraggio, atropina, fluidi IV ed efedrina.

-I pazienti verranno assegnati in modo casuale in uno dei due gruppi uguali utilizzando una tabella di numeri casuali generata dal computer a:-

• Gruppo convenzionale (gruppo C); 30 pazienti: i pazienti verranno quindi spostati al 100% di ossigeno; la manovra di reclutamento verrà eseguita mediante gonfiaggio manuale con una pressione di 30 cmH2O per 30 secondi.

• Gruppo ecoguidato (gruppo US); 30 pazienti: i pazienti verranno quindi spostati al 100% di ossigeno; la manovra di reclutamento verrà eseguita sotto la guida diretta in tempo reale dell'ecografia se è presente atelettasia (definita come LUS ≥ 2 per una qualsiasi delle 12 regioni). Questo verrà fatto gonfiando manualmente con una pressione di 10 cmH2O per 10 secondi, aumentata di 10 cmH2O ogni 10 secondi fino a quando non saranno visibili aree collassate sull'ecografia, la pressione massima delle vie aeree sarà limitata a 40 cmH2O. Questo potrebbe essere ripetuto se necessario.

-Tecnica di anestesia

I-Valutazione preoperatoria:

▪ Tutti i pazienti saranno valutati preoperatoriamente presso la clinica di anestesia attraverso l'anamnesi, l'esame fisico e richiedendo le indagini appropriate.

II-Nell'area di detenzione:

• Consulenza al paziente per quanto riguarda la tecnica e la chirurgia dell'anestesia.
• Linea IV protetta.

III- In sala operatoria:

• Monitoraggio standard: all'arrivo del paziente in sala operatoria e prima dell'induzione dell'anestesia, verranno applicati tutti i monitor standard, inclusi frequenza cardiaca (HR), ECG, saturazione di ossigeno (SpO2), CO2 end-tidal, pressione sanguigna non invasiva , e temperatura.
• Induzione dell'anestesia: tutti i pazienti saranno pre-ossigenati con ossigeno all'80% per 3 minuti prima dell'induzione. L'anestesia verrà indotta titolando lentamente le dosi di fentanyl (2 ug/kg di peso corporeo magro) e propofol (1 mg/kg di peso corporeo magro) per via endovenosa. L'intubazione sarà facilitata con atracurio (0,5 mg/kg di peso corporeo magro). L'anestesia sarà mantenuta con atracurio, isoflurano di 1 MAC e frazione di ossigeno inspirato di 0,5 per ogni paziente.
• Protocollo di ventilazione meccanica: i pazienti riceveranno il protocollo di ventilazione standard come segue: modalità di ventilazione a volume controllato, con un volume corrente di 4-6 mL/kg di peso corporeo previsto, inspiratorio: rapporto espiratorio 1: 2, PEEP 5 cmH2O, respiro iniziale la velocità è di 12/m quindi regolata per mantenere la tensione di fine espirazione dell'anidride carbonica (EtCO2) tra 35 e 40 mm Hg e la frazione di ossigeno inspirato di 0,5 con un flusso di gas totale di 1 L/m. I pazienti e gli investigatori che saranno responsabili della valutazione degli esiti primari saranno accecati dall'assegnazione del gruppo di studio. Tuttavia, gli anestesisti presenti, il personale infermieristico intraoperatorio e i valutatori intraoperatori non saranno accecati dall'assegnazione del gruppo di studio.
• Posizionamento e pneumoperitoneo: i pazienti verranno messi lentamente in posizione di trendelenburg inverso, 30°C a testa in su, la posizione verrà mantenuta fino alla fine dell'intervento.

La pressione intraddominale sarà mantenuta tra 12 ± 3 cm H2O durante l'intervento chirurgico.

▪ Esame ecografico del polmone: verrà eseguito: Dopo l'induzione dell'anestesia (punto temporale T1). Dopo pneumoperitoneo (punto temporale T2). Alla fine dell'intervento chirurgico (prima della somministrazione di agenti di inversione per il blocco neuromuscolare; (punto temporale T3).

• Reclutamento polmonare: la manovra di reclutamento verrà eseguita in ciascun gruppo come descritto prima dopo ogni esame ecografico polmonare intraoperatorio. Verrà registrata la pressione intra-addominale. Se ipotensione (MAP<65mmhg), bradicardia (frequenza cardiaca<50/m.) o si è verificata una desaturazione dell'ossigeno (spO2<95%), verrà applicata la strategia di soccorso come descritto in seguito.
• Strategia di salvataggio per la desaturazione dell'ossigeno: in entrambi i gruppi, quando la SpO2 è scesa al 95% o meno, le seguenti strategie di ventilazione di soccorso verranno eseguite in modo graduale (ovvero, se la SpO2 non è aumentata dopo un passaggio, è stato applicato il passaggio successivo; in caso contrario, non sono stati applicati ulteriori passaggi).

I passaggi sono stati eseguiti secondo il seguente ordine:

• Fase (1), tre giri di manovre di reclutamento con una pressione di 30 cmH2O per 10 s.
• Fase (2), tre giri di manovre di reclutamento con una pressione di 35 cmH2O per 10 s.
• Passaggio (3), aumentare FIO2 a 1,0. Se la SpO2 non aumentava dopo tutte e tre le strategie di soccorso, le strategie di ventilazione potevano essere modificate secondo il giudizio dell'anestesista curante.