Observation de la croissance nucléaire à trois bras TANGO-LIVER en chirurgie hépatique (TANGO-LIVER)

La résection hépatique est le traitement de choix chez les patients présentant des lésions hépatiques malignes. Malheureusement, la chirurgie n'est pas toujours une option, car chez certains patients, le futur foie restant (FRL) est trop petit pour assurer toutes les fonctions. Par conséquent, certaines méthodes supplémentaires ont été proposées pour augmenter la taille du FRL. Parmi les plus largement utilisées figurent : l'embolisation de la veine porte (PVE) - embolisation de l'une des branches portes ; Privation de la veine hépatique (LVD) - embolisation de la branche porte ainsi que de la veine hépatique et ALPPS partielle (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) - ligature de la branche de la veine porte avec transection partielle du foie.

Cependant, pour l’instant, aucune de ces méthodes ne s’est avérée fournir des résultats supérieurs aux autres, et toutes sont largement utilisées dans différents centres. La plupart des articles publiés précédemment étaient de nature rétrospective et, pour l’instant, aucun essai randomisé n’a été mené pour comparer les trois. De plus, la plupart des articles publiés précédemment se sont concentrés sur l’augmentation volumétrique, en se basant uniquement sur l’analyse par tomodensitométrie. Le plus important est cependant l’augmentation fonctionnelle et non l’augmentation de taille. L'augmentation fonctionnelle peut être appréciée par la scintigraphie au 99mTc-mébrofénine, qui permet d'évaluer la fonction hépatique dans une partie choisie du foie.

Certains articles publiés précédemment indiquent qu'il pourrait y avoir un écart significatif entre l'augmentation de la taille et l'augmentation de la fonction, ce qui est d'une importance cruciale dans la pratique clinique.

Le but de cette étude est de comparer l'efficacité et l'innocuité de trois méthodes d'augmentation du futur foie restant - PVE, LVD et ALPPS chez les patients chez lesquels une résection hépatique est envisagée.

MÉTHODES :

Il s'agit d'une étude prospective et interventionnelle randomisée. Les patients seront répartis au hasard en trois groupes dans un rapport 12:71:71 : groupes PVE, LVD et ALPPS, respectivement.

La randomisation sera effectuée directement après le recrutement. Le groupe d'étude sera composé de patients considérés comme candidats à une résection hépatique majeure, après avoir induit une hypertrophie du futur foie restant.

Critère d'intégration:

1. âge >= 18 ans
2. patients qualifiés pour une résection hépatique
3. futur foie restant <30 % du volume hépatique standard
4. consentement éclairé écrit

Critère d'exclusion:

1. la cirrhose du foie
2. grossesse
3. mauvais état de santé général ou comorbidités hors anesthésie générale ou résection hépatique
4. contre-indications aux produits de contraste iodés

Hypothèse et groupe d’étude :

L'hypothèse principale de l'étude est une plus grande efficacité de l'ALPPS pour préparer les patients à une résection hépatique importante en induisant une hypertrophie du futur foie restant, par rapport à la fois au PVE et au LVD. Sur la base d'études publiées précédemment, les taux de réussite (en pourcentage de patients ayant terminé la deuxième étape du traitement, la résection hépatique) ont été supposés : 57 % pour la PVE, 73 % pour la LVD et 91 % pour l'ALPPS.

En supposant des seuils d'erreur de type I et de type II de 5 % et 20 % respectivement, la taille calculée du groupe d'étude devrait être de 154 patients, plus précisément 12 dans le groupe PVE, 71 dans le groupe LVD et 71 dans le groupe ALPPS.

Une surveillance particulière sera appliquée aux patients du groupe PVE et en cas de faible efficacité (<50%) chez les 6 premiers patients, la randomisation dans ce groupe sera refusée.

De plus, en cas d'induction infructueuse de l'hypertrophie par les techniques d'embolisation, les patients peuvent être qualifiés pour sauver la procédure ALPPS.

Critère principal :

Pourcentage de patients avec résection réussie (patients ayant obtenu une augmentation suffisante du FRL pour procéder à la résection hépatique) sans mortalité post-chirurgicale à 90 jours.

Critères secondaires :

1. le taux et le degré d'augmentation du volume dans différents groupes
2. le taux et le degré d'augmentation fonctionnelle dans différents groupes
3. Indice CCI et taux de complications >=3 degrés selon la classification Clavien-Dindo après la première étape du traitement
4. Indice CCI et taux de complications >=3 degrés selon la classification Clavien-Dindo après la deuxième étape du traitement
5. durée totale du séjour à l'hôpital

Le patient sera assigné au hasard aux trois groupes d'étude. Tous les patients subiront une tomodensitométrie abdominale avec contraste amélioré et une scintigraphie au 99mTc-mébrofénine avant la première étape du traitement. Au cours de la première étape du traitement, les patients subiront, selon leur groupe :

1. Embolisation de la branche de la veine porte (PVE, embolisation de la veine porte)
2. Embolisation de la branche de la veine porte et de la veine hépatique (LVD, privation veineuse hépatique)
3. ALPPS Partielle (Associating Liver Partition and Portal vein Ligagation for Staged hepatectomy) - ligature de la branche de la veine porte avec transection partielle du foie, de préférence par technique laparoscopique

La tomodensitométrie et la scintigraphie seront répétées aux jours 7, 14 et 21 après la première étape du traitement. La deuxième étape du traitement, la résection hépatique, sera réalisée après avoir atteint un taux de clairance de la mébrofénine suffisant (>=2,69 %/min/m2). En cas de non-atteinte du taux de clairance souhaité, les mesures seront poursuivies tous les 7 jours jusqu'à la date 42. En cas d'incertitude et de divergence entre l'évaluation volumétrique de la tomodensitométrie et la scintigraphie à la mébrofénine, il sera autorisé de passer au stade deux (hépatectomie partielle) après consultation conjointe d'au moins 3 chirurgiens hépatobiliaires, 1 radiologue et 1 spécialiste en médecine nucléaire. .

Des tests sanguins de routine tels que la morphologie, la concentration sérique de bilirubine et de créatinine, l'activité des transaminases, la gamma-glutamyltranspeptidase ou l'INR seront effectués selon la procédure standard du service de chirurgie hépatique, de transplantation et de chirurgie générale, à savoir aux jours 0 et 1 et tous les 2- 3 jours ou plus fréquemment dans les jours suivants, selon l'état clinique du patient. Un échantillon de sang supplémentaire sera collecté auprès des patients (après réception et consentement éclairé supplémentaire du patient) et sera stocké dans la biobanque (conformément aux « Normes de qualité pour les biobanques polonaises » v.2.00). Les échantillons seront stockés dans la biobanque LBBK de l'Université de médecine de Varsovie.

Tous les patients seront surveillés pour détecter les complications chirurgicales et à 90 jours. L'augmentation de volume après la première étape du traitement, l'augmentation fonctionnelle après la première étape du traitement, le pourcentage de patients passant avec succès à la deuxième étape du traitement et le taux de complications seront calculés.

Le pourcentage de patients présentant des complications >= 3 degrés dans la classification Clavien-Dindo et l'indice CCI pour chaque patient sera calculé.

De plus, les résultats des tests sanguins seront évalués pour rechercher des associations avec les résultats des patients. Toutes les différences possibles en termes de caractéristiques de base des patients entre les groupes seront abordées.

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du test U Mann-Whitney, du test exact de Fisher, de la régression logistique, des modèles linéaires généraux, de la méthode de Kaplan-Meier et du test du log-rank. Les trois groupes seront évalués en termes d'apparition de critères d'évaluation primaires et secondaires.

L'étude est conçue pour durer 6 ans, du 1er juin 2023 au 31 mai 2029. Les quatre premiers mois sont prévus pour le lancement de l'étude, les mois suivants pour le recrutement, l'intervention et l'observation et les deux derniers mois pour l'analyse des résultats.

Après la sortie de l'hôpital, 2 visites de contrôle seront programmées pour chaque patient, 30 et 90 jours après la résection hépatique. Le traitement ultérieur sera poursuivi dans les centres oncologiques locaux.